Сосудистая хирургия в 90-х годах прошлого столетия. Сосудистый хирург Сергеев Олег

Моё первое знакомство с сосудистой хирургией началось с ассистенций на банальных венэктомиях у
Риммы Яковлевны Макаровой. Ей было тогда слегка за сорок, очень красивая и властная блондинка,
внешне очень похожая на Роми Шнайдер (молодежь, кто не знает — не поленитесь погуглить). Сосудистый хирург Сергеев Олег

Макарова  Римма  Яковлевна  1992   год.

Её мануальные навыки были феноменальными. Всё, что я видел раньше  в Днепре и на трёхмесячных курсах в Киеве — блекло. Темп — бешеный, всё чётко, красиво, и, конечно, мат в операционной, если что не так. Но даже мат у неё был органичен. У неё даже тост был: «Ну, давайте за эту нашу ё..ную сосудистую хирургию!».Как-то на дежурстве к нам ночью привезли парня с ножевым ранением бедренной вены. Римма Яковлевна зашила её как опытная швея. Швы накладывались так быстро и ровно, что в этот момент меня пронзила  мысль — я так не смогу никогда. Именно  быстроте  и  техничности  обвивного  сосудистого  шва ,  в  исполнении  Риммы  Яковлевны ,   даже  сейчас  могли  бы  позавидовать  многие  опытные  ангиохирурги .   Сейчас  многие  мои  уже  ученики –  коллеги  делают  более  сложные ургентные   операции  ,  даже на  выезде,  но  в  те  годы  мне  казалось  это   «фантастикой».  Но  сосудистый  шов  это  ещё  не  самое  главное  в   ангиохирургии .   Артериальные  реконструкции  состоят   из  множества  нюансов  ,  они  зависят  не  только от  оператора ,   а  и от  профессионально  проведенной  анестезии  ,  без  скачков  и  падений  артериального  давления  ,  от  вовремя  восполненной  кровопотери  ,  от грамотного  ведения  послеоперационного  периода  на  фоне  реперфузионного  синдрома ,  от  медсестёр  которые     могут не  вовремя  ввести  антикоагулянт  ,  от   самого  пациента  ,   который  может  без  причин  перестать  принимать  антитромботические  препараты ….   Римма Яковлевна  не очень любила артериальные реконструкции ,  в  основном  оперировала  пациентов   с  варикозным  расширением  вен,  занималась  модной  в  то  время  иридодиагностикой. И  в  1993  года  со всей  семьёй  уехала  на  ПМЖ  в  Германию.

  В  1998  году  Макарова  Римма  Яковлевна  приезжала  в гости   на  несколько  недель  .  Все  с  удовольствием  собрались  у  её  сестры   дома  ,  было  много  воспоминаний  ,  шуток  и   было  видно  ,  как  все  любят  эту   харизматичную  женщину   ,  которая   излучала   какую-то   сильную  энергию  и  ею  заряжала  окружающих .  В  то  время   я  уже  2  года  был   заведующим  отделением  в  областной  больнице  и  для  неё  конечно  было  несколько  удивительно  ,  что  именно  я   попал  туда   ,  а  не  кто-то  из  более  опытных   ангиохирургов.   Мне  передали  ,  что  Римма    распрашивала  обо  мне    какие  операции  я  уже  делаю   и т.п.   Рассказывала  о  том  ,  что   неоднократно   пыталась  устроиться   в  Германии    в  сосудистую  хирургию  ,  но  не  получилось . Она  искренне  пожелала  мне  удачи   и  не  останавливаться  на  уже  достигнутом.

Дружный  коллектив  сосудистых  хирургов    Днепропетровска   –  приезд  Макаровой  Р.Я.  из  Германии.  1998  год.

Трёхэтапные  сосудистые  операции 

     В  90 –е  годы   была шутка про трёхэтапную операцию на артериях нижней конечностей — первый этап — реконструкция, второй этап —   через  час   тромбоз зоны реконструкции, тромбэктомия, и третий этап — на утро следующего дня — ампутация конечности выше коленного сустава. Конечно  это  было  не всегда  и  результаты     ангиохирургов   различались.Уже   тогда  я  понял   отличительную  особенность  артериальных   реконструкций   от  других  видов   хирургии.В  травматологии  ,отоларингологии , гинекологии   и   других  видах  хирургических  специальностей  результат  операции  можно  определить  через  несколько  дней  ,  а  то  и  недель  . В  сосудистой  хирургии    артериальная  реконструкция   в  большинстве  случаев   заканчивается  сразу      или  победой  или  провалом.   Если  кровообращение  восстановлено  –     на  операционном  столе   оперируемая   конечность  буквально «оживает »   и  ангиохирург  ,  несмотря  на  усталость  испытывает  состояние  эйфории,   если  зоны  реконструкции  тромбируются  ,  то  понимаешь  ,  что  ты  лузер   и  на  душе  « кошки  скребут».

    И всё же, почему так часто делали ампутации в конце 80-90-х? В  ангиохирургии     многое   зависит  от  хорошей  диагностики ,  правильно  выбранной  тактики  и объёма  операции ,  хорошего  шовного  материала и  инструментария , наличия  качественных  антитромботических   препаратов  , мануальных  навыков и  зрения   врача , анестезии  и  хорошего  послеоперационного   лечения.  В  те  годы  в  4  гор. больнице  не  было  ни   ангиграфии ,  ни  УЗАС .  Диагностика  основывалась  на  жалобах  пациента  и  определении наличия  или  отсутствия  пульса  на  конечностях  ,  атравматический  материал  хоть и  был  в  достатке  ,  но  плохого качества , из  антикоагулянтов  в  то  время  был  только  гепарин  ,  который  нужно  было  вводить  каждые  6 часов  после  операции  ,  что  часто  не  соблюдалось (человеческий  фактор – 2  медсестры  в  ночь  на   120  коек)  , сосудистый  инструментарий  также  был  самый  приметивный ,  из  сосудистых  имплантов  доступны  были  только  Ленинградские  протезы  «Север»,  которые  в  аорто-бедренных  позициях  давали  кровопотерю  до  1  литра  крови  на  пропитывание  ,  в  бедренно-подколенной  позиции  эти  протезы   тромбировались   если  не  сразу , то  максимум  через  год .    Если  на  вышеперечисленные  факторы  никто  тогда  повлиять  не  мог  ,  то    оставалось   совершенствовать  мануальные  навыки  хирурга. Во  многих   развитых  странах   не  допускают к  самостоятельным  операциям  ,пока  врач  не  выполнит  на  симуляторах  более  2000  анастомозов  и  не  менее  100  ассистенций  по  каждому  виду  реконструкций .Об  этом  я  узнал  значительно  позже  от  своего  однокурсника  -заведующего  кардиохирургией  Сергея  Викторовича  Максименко  ,  который    часто  посещал зарубежные  клиники. Он  до  сих  пор  ,  чтобы  качественно  и  безопасно  выполнять  аорто-коронарное  шунтирование , покупает  свиные сердца в  супермаркете  и  каждый  день пришивает  остатки  человеческой  большой  подкожной  вены  к  коронарным  артериям  .Это  совершенно нормальная  практика  во  многих  развитых  странах  для  сосудистых  и кардиохирургов .В   2017  году,  будучи  на  международной   конференции  по  сосудистой  хирургии  в  голландском  городе  Маастрих , я  впервые  увидел  тренинг  молодых  ангиохирургов на  манипуляторах –   это  были  коробки  ,  повторяющие реальные размеры  брюшной  полости  или  забрюшинного  пространства   ,  на  дне  были  прикрепрелены  силиконовые  трубки ,  имитирующие  сосуды  – их  нужно   было  сшивать  ,  не  вынимая  из  этого симулятора  .Также  были  комнаты  ,  где  лежали  симуляторы  человеческих  ног  ,  где были в  натуральную  величину представлены  все  магистральные  сосуды и  молодой   хирург , должен  был  выполнить  все  этапы  бедренно-подколенного  шунтирования «in  situ»  в это  время  более  опытный  ангиохирург полностью  поправлял направление  вкола  и  выкола атравматической  нити ,  как правильно  держать  пинцет ,как  правильно  адаптировать  края  анастомоза  и  много  других  нюансов  ,  которые  трудно или невозможно  освоить  ,  сидя  в  библиотеке. Но  вернёмся  в  начало  90-х  годов  в сосудистое  отделение  4 гор. больницы г.Днепропетровск – все  «тренинги»  по  освоению  мануальных  навыков  возможны  были  только  в  операционной,  тогда  никто  не  имел  представления  о  симуляторах  ,  не  было  интернета и  Ютюба , специализированная  медицинская  литература  была  малодоступна (  нужно  было  ехать  в библиотеки  Москвы  и  Киева)   …  Все сосудистые хирурги, с которыми  мне довелось встретиться в   начале  90-х, обладали мануальными навыками от среднего до высокого уровня. Техника реконструкций при сосудистых операциях предполагает крайне точные движения, хорошее зрение, уравновешенную нервную систему для того, чтобы  среднем 3 — 4 часа   и  более   качественно  выполнять  одну реконструкцию. Разве можно сравнить  прецизионные манипуляции при сшивании аутовены  с   подколенной    или  берцовыми  артериями   с  операциями   ,  которые  длятся  по  20-30  минут  и  делают  хорошие  статистические  показатели  в  любом  стационаре ?   В сосудистой хирургии не задерживались люди без вышеперечисленных навыков и качеств  или  становились  вечными  ассистентами  на  артериальных  реконструкциях  и  вполне  были  удовлетворены  возможностью  доступа  к  большому  потоку   операций  пациентов  с  варикозным  расширением  вен .Соотношение   артериальных операций  и венэктомий  на  тот  момент  было  примерно  1  к  3 (  в  месяц в  среднем 8-12   артерий  и 30  вен)  на  всех  хирургов  60  коечного  отделения  ,  ассистировать   приходилось  и  тем кто  умел  выполнять  реконструктивные  операции  и  тем у  кого они  были  в  стадии  освоения .При  элементарном  математическом  подсчёте  освоить  артериальную  хирургию  при  таких  потоках  было   крайне  проблематично  и  могло  растянуться  на  многие  годы.  Меня  это  явно  не  устраивало  . Мне  вспомнилась  цитата  ,  которую   я услышал от одного  патологанатома  о  морге  –  «Hic locus ubi mortui docent vivos-Здесь  мёртвые  учат живых».  Эта  фраза  пренадлежит  врачу ,  жившему в   18  веке  Джованни  Моргани . Я  решил  для  себя  ,  чтобы  ускорить  процесс  освоения  сосудистой  хирургии и  кроме  ассистенций  на  живых  пациентах нужно  идти в морг  и осваивать  там    на  трупах  все  виды  анастомозов  ,  доступов  и  другие  нюансы мануальных  навыков. В  чём преимущества  такого  вида  обучения для  любого  хирурга ,  перед  овладением исскуством хирургии  сразу  на  живом человеке?  Первое -все  манипуляции ты  выполняешь  в  спокойной  обстановке –  без « адреналина» ; второе –  над  тобой  не  стоит  угроза  навредить  человеку  ,  так  как  часто  после  20 -30   ассистенций  в большинстве  клиник  доверяют  выполнять  только   несложные  (  как  правило  ургентные  )  операции  молодым  хирургам  самостоятельно  ; третье – молодой  хирург  ,  кроме  простых  манипуляций  ,  сможет  оперировать  на  трупном  материале оперативные   вмешательства  любой  сложности  ,  тем самым может  быстрее  достигнуть  высокого  профессионального  уровня  или даже  «обогнать»  в  развитии зрелых  ,  но  ленивых  хирургов  ,  остановившихся  на  уровне  «блестящего»  удаления  патологически  изменённых  поверхностных  вен.  После официального   разрешения  администрацией  больницы отрабатывать  элементы  сосудистых  операций  на  трупном  материале  ,  я  брал   атласы  анатомии , монографии  по  сосудистой  хирургии  , набор  сосудистых  инструментов  ,  атравматические  нити , какую-нибудь  бутылку  спиртного  , чтобы  как-то  расположить  к  себе  «хозяина»  секционного  зала  санитара  Мишу   и  спокойно  2-3  часа  работал  над  освоением  техники ангиохирургических  операций  .Обычно  таких  походов  было  1-2  раза в  неделю  ,  на протяжении  первых  2-х  лет  моего  освоения  этой  специальности.

1991  год  –  в  ординаторской  Сергеев  Олег  и  Сергей   Яворский

      Некоторые  смотрели  на меня  как  на  странного – « ни  от  мира сего»  молодого  хирурга  ,  на  предложение  моим молодым коллегам  сходить  вместе  в  морг  –  обычно  находились  какие-нибудь причины  срочной  работы  или  просто  ухмылки. Сейчас ,  чтобы  получить  разрешение   на   такие   операции  в  морге  на  трупном  материале  – т нужно   получить  разрешение  этической   комиссии    лечебного  учреждения    ,  как   минимум  . А   в   Европейских   ВУЗах    существует   практика   покупки   трупа    для   изучения  анатомии и  отработки  определённых  операций .Обычно  это   труп челевека   без  родственников  и  без  определённого  места   жительства . В  90-е    в  Украине  всё   было   проще , но   желающих   быстро   и  досконально  отработать   хирургию   сосудов  в   максимально  приближённых  к  действительности  условиях   было   мало .  До  сих  пор  удивляюсь  своему  терпению  ,  но  уже  через  год  я  стал  себя  чувствовать  намного  более  увереннее  в  своей  специальности  .  Мне  начали  доверять  артериальные  операции-  сначала  ургентные  (  так как  большинство  дежурств  по  стационару  естественно   выпадали  на  самых  молодых  )  ,  а  затем  и  плановые  . К  каждой  операции   я  готовился  как  теоритически  ,  так  и  практически  ,  кроме  морга , каждый  день  накадывал  дома   вечером  по  2-3 анастомоза  конец –в  бок  и конец  в  конец  с  обрезками  линейных  шунтов  –  старался  масксимально  сократить  время  выполнения  анастомоза  ,  без  потери его  качества  и герметичности.Это  давало  уверенность  и  точность   манипуляций    при    операциях  на  живом  человеке.Вспоминаю  случай  ,  когда  в  приёмный  покой  4  гор.больницы поступила  пожилая  женщина   с  мерцательной  аритмией  и  типичной    клиникой эмболии  левой  плечевой  артерии . До  конца  рабочего  дня  оставалось чуть  больше  часа.В  конце  рабочего  дня  обычно  к  центральному  входу  подавался  автобус ,который  развозил  всех  сотрудников  в  районы  ,  максимально приближённые  к  их  месту  проживанию.Не  успеть  на  такой  служебный  автобус  означало  ,  что  мне  нужно  было  бы   добираться  с  одного  конца  города  на  другой  , с  тремя  пересадками  в  общественном  транспорте.В  этот  день  дежурил  сутки  сосудистый хирург  ,  который  значительно  раньше  пришёл  в   эту  специальность,но  оперировал  в  основном  вены  или  предпочитал  артериальным  реконструкциям     медикаментозное  лечение . Николай  Алексеевич Сафронков  , осмотрев  поступившую  женщину  на  приёмном  покое, принял  решение  о  необходимости  срочной  эмболэктомии  и  дал  команду  подавать её  сразу  в  операционную ,  после  чего  он  позвал  к  себе  кабинет  и  попросил  лично  меня  прооперировать  её  . На  тот  момент  я  работал всего  2  года  и  мне  было  несколько  неудобно  перед  дежурившим  в тот день  более  опытным  коллегой.Но  как   ни странно  дежурный   врач это  воспринял  совершенно  нормально  и  без  обид  мне  проассистировал  . С  момента  подачи  пациентки  в  операционную  и  до последнего  шва  ушло  около  40  минут.  В  этот  день  мне  удалось  успеть  запрыгнуть  в уже  уходящий  служебный  автобус и  испытать  необыкновенный  прилив  удовлетворения    и  стимул  к  дальнейшему  самосовершенствованию  в  профессии.

Наконец –то  я  нашёл   в  медицине  то  ,  что  так   долго  искал.

Если вернуться к моей скромной персоне, то попав в сосудистую хирургию я понял, что это именно та специальность, которую долго интуитивно искал. Ничуть не жалею, что три года проработал в терапии, затем   2  года  в общей  хирургии    и только после этого пришёл в сосудистую.  Такой  именно  примерно  путь  и  преодолевают   врачи   в  Европе  ,  чтобы  попасть  в  высокоспециализированное  отделение.  У   нас  в  Украине  часто  попадают  в  сосудистую  хирургию  сразу  после  интернатуры и  я  лично  в  этом вижу  больше  минусов  ,  чем плюсов. Сосудистая хирургия это сплошная коморбидность, и   несмотря  на  узкую  специализацию здесь  необходим  широкий  медицинский  кругозор,  знание   кардиологии  , неврологии ,нефрологии  ,  онкологии,урологии,  травматологии,  интенсивной  терапии геморрагического  шока  ,  рентгенологию  и   УЗ  методики  обследования  сосудов  ,  достаточно  глубокие  познания  в  фармакологии  . И несмотря  на  мои  переживания  по  поводу  перехода  в  «узкую »  специальность -мне  было     удалось  достаточно  легко  влится  в новый  коллектив  .Недостаток  опыта  в  ангиохирургии  компенсировался  достаточно  хорошим  багажём  знаний  ,  полученным  за  6  лет мединститута ,  3 лет  терапии  и  2  лет  общей  хирургии.

 Естественно  вспоминаются  самые  первые  контакты   на  работе  ,  которые   врезаются  в  память  на  всю  жизнь   .Контакты  я  имею  ввиду  прежде  всего  человеческие  и  только  затем профессиональные  .Например, в сосудистой 4-й больницы работал мой знакомый по мединституту Коля Бежнар.Он  начал  заниматься  сосудистой  хирургией  на  3  года  раньше  и  для  меня  тогда  это  казалось  вечностью . Он, в отличие от меня, с первого курса знал, чего   хочет, работал в городской  больнице  скорой  помощи  медбратом в операционной по ночам. Красавец — смесь Делона с Мастраяни, активный  участник  танцевального  кружка  мединститута ,даже был в Италии в те, советские   80  -е  годы на каком-то танцевальном фестивале. Коля был парнем из провинции   и   очень много вложил в  своё  развитие , чтобы стать хирургом и  адаптироватьсься  в  городе  -миллионнике  . А я ,в его представлении ,был  городским   мажором, которому  всё  в  жизни  давалось  очень легко .  Мы  не  виделись  около  5  лет  с  момента  окончания  института  и  у  него  было  явное  удивление  в  глазах ? « Какими  судьбами  дружище  ты  здесь  ?  Ведь  ты  никогда  не  интересовался  хирургией  »  -спросил  Коля   с  некоторым  сарказмом  ,  намекая  на  то  ,  что  я  трудоустроился  явно  не  по  адресу.   «Соскучился  по  тебе  ,  вот  решил  перебраться  поближе   »  –  отшутился  я .   Но постепенно мой и его характеры сошлись, и мы по сути стали очень близки в профессии. Он реально был лучшим на момент моего прихода, если не считать  Матея  В.М.. И  хотя   Николай  Анатольевич    всегда  поддерживал  все  инновации  и  запоминается  всем    как  очень   коммуникабельный  коллега  и   врач,  который  может  расположить  к  себе   даже  самого  вредного  пациента .

      Сосудистая хирургия в моей жизни всё перевернула… А может, и расставила всё по своим местам . Именно эта специальность, особенно артериальные реконструкции, полностью поглотили меня. Даже сегодня, спустя 30 лет занятия этой специальностью, нахожусь под магией: если удастся восстановить кровоток в конечности  и  видя   пульсирующий  шунт  — называю это «новая жизнь», если не получается — чувствую очень глубокое разочарование. И  подвергаю  тщательному  анализу    неудачи ,  которые  случаются  к  счастью  крайне  редко  .

  Одной  из  особенностей  сосудистой  хирургии  на  её  ранних  этапах  была  продолжительность  артериальных  реконструкций    .  Операции  в  начале  90-х  могли  длиться более  5  часов  ,  мне  лично  пришлось  участвовать  в  одной  операции  ,  которая  длилась  8  часов  ,  во  втором  случае   около  9  .  Как  правило  ,во  время  таких  операций  ,  практически  все  врачи  были  задействованы  в  операционной  ,  кто-то  переливал  кровь  ,  кто-то  был  на  консультативном  приёме  .  Но ведь  кроме   труда  в  операционной  есть  ещё  огромный  пласт   работ  для  обеспечения  жизнедеятельности    стационарного  отделения .  Огромную  работу  по организации  лечебного  процесса  и  максимального  освобождения  врачей   от  рутинной   работы  с    медицинской  документацией  выполняла   старшая  медицинская  сестра  Чёрная  Валентина  Васильевна  ,  которая  более  10  лет  проработала   в  операционной  и  стояла   у  истоков   развития   сосудистой  хирургии Днепропетровской  области . Валентина  Васильевна   в  те  годы  ,  несмотря    на  дефицит  всего   в  СССР  ,  всегда  была  элегантно  одета  ,  от  неё  исходил  запах  дорогих  французких  духов  ,  она  говорила  уверенно  ,  ясно  и  очень  профессионально   решала    многие  производственные  вопросы.  Она     максимально   контролировала  своевременное  обследование  и подготовку  больных  к  оперативному  вмешательству ,  составляла   различного  рода  статистические  отчёты  ,  следила  за  выполнением  врачебных   назначений   ,  что  было  очень  важно    для  сосудистых  хирургов  ,  задействованных  в   многочасовых  операциях . В  начале  90-х     в  4-й  больнице  был  введен  бригадный   подряд  .Во  всех  отделениях  больницы    бригадирами  были  заведующие  отделениями  ,  эта  работа  предполагала  сложный   учёт   выполнения  всех  работ  и  бальную   систему.  Учитывая   организаторские  качества  и  несомненный  авторитет  среди  врачей  ,  среднего  и младшего  медперсонала  Чёрная  В.В.  единогласно  была  избрана  бригадиром  и  І  и  ІІ   отделений  хирургии  сосудов. Благодаря  чёткому  ведению  бригадного  подряда  медработники  этих  отделений  получали  в   месяц   от  2 до  3  месячных  окладов и  старались  максимально  качественно  выполнять  свои функциональные  обязанности.  Но  самое  главное  Валентина  Васильевна  обладала  многими  человеческими  качествами  ,  которые  притягивали  к  ней   не  только  старший  и  младший  медперсонал  ,  но  и  врачей.  Врачи  часто  советовались  как  им  поступить  в  той  или  иной  клинической  ситуации  ,  часто  за  ужином   мы  рассказывали  ей  ,  что  сделали  в  операционной  и  иногда  даже  получали  какие-то  критические  замечания  .  При  этом  никто  не  обижался  и    не   проявлял  высокомерие  ,  так  как  знали  ,  что  Валентина   Васильевна     всегда  очень  точно  подмечает  положительные   и  отрицательные  стороны   людей   и  всегда   честна   со  всеми  ,  а  её  опыт  в  операционной  не  у  кого  не  вызывал  сомнения.  

Старшая медсестра –Чёрная  Валентина  Васильевна –  1993  год.

Становление ангиохирургом давалось непросто. Для того, чтобы освоить сосудистую хирургию, мне нужно было днём и ночью в течение 4-х лет   ассистировать  более  опытным  врачам  и  прежде  всего  Матею  В.М. ,  что  я  делал  с  большим  удовольствием  и  практически  никогда  не   жаловался  ,  что  в  те  годы  всего  лишь  «подмастерье»  у  признанного  МАСТЕРА.Несмотря  на довольно  сложный  характер  Василия  Михайловича  и довольно  не  лестные  характеристики  о  его  прошлых  методах  руководства  у  нас  образовался  не  толко  профессиональный  ,  но  своеобразный  психологический  тандем . Мне   ни  раз  приходилось  проводить с ним время и вне больницы  .Запомнился  один  из  сложных  операционных  дней  ,  когда  Василий  Михайлович выполнил  двоим пациентам  аорто-бифеморальные  аллошунтирования .Я  ему  ассистировал  на  этих  операциях   , которые  начались   в  9  часов  и  закончились  около  17-00 , после  чего  он  предложил  поехать  к  другу  на  дачу  поиграть  в  биллиард. «Катал  он  шары  »   на  уровне  профессинала  -неоднократно  участвовал  в  разного  рода   закрытых  турнирах.  Как  правило  такие  игры  продолжались  глубоко  за  полночь и  естественно не  без  рюмки  хорошего  коньяка.Именно  в  такие  релакс  -вечера  мне  открывались  многие  нюансы  сосудистой  хирургии  ,  которые  не  описаны  ни  в  одном   учебнике  .А  завтра  в  7-30  мы  уже  были  на  работе   и  готовились  к  очередной  реконструктивной  операции.

   В отличие от всех   моих коллег, которые формально ездили на курсы повышения квалификации в институт Шалимова   для  прохождения  врачебной   аттестации    один  раз  в  пять  лет  ,я за 4 года  побывал в   тех клиниках  из   которых   можно  было  привезти     и  внедрить  в  Днепре   новые   операции —   в  Москве РЦНХ у Ю. В .Белова, в Санкт-Петербурге у А.Н.Веденского и в Харькове у Н.Л.Володося. Работая в 4-ке я ассистировал всем. Если не ассистировал, то стоял в операционной и смотрел интересующие операции, если в этот день были только венэктомии, то шёл в морг и оперировал на трупах. Снова отвлекусь. Я и на этапе обучения, и сейчас боготворю своих учителей. И  поражаюсь   когда  встречаю  врачей  которые    не  ценят   тех  ,кто  дал тебе «путёвку» в хирургию,  «поставил  руки»,  открыл  многие  нюансы  , которые  помогли  достичь  хороших  результатов  и  уберечь  от  неудач. Для меня это дикость (это если говорить культурно и подбирать выражения)… Пусть простят   коллеги мои аллегории-  все  мы в  те  годы  были как в театре теней — производными, а автором с большой буквы был Василий  Михайлович.Не подумайте, что он был Карабас Барабас, а кто-то Пьеро, Мальвиной и Буратино.  Он   объективно    в  90-е  был лидером  и  учителем  для  всех  нас. Мне  как  одному  из  его  учеников  ,  хотелось  не  только  копировать   наставника  и  перенять  его  лучшие  качества ,  но  и  привнести  в  сосудитую  хирургию  Днепропетровщины  что-то  новое.

Мои  учителя. Сосудистый хирург Сергеев Олег

В   предисловии   этих  этюдов  я  писал  о том  ,  что  мне   повезло  на  учителей .Если  ты  учишься  у  выдающегося  хирурга  ,  МАСТЕРА  , то  вероятность  того  ,  что  ты  внедришь  ,  что-то  новое   в  своём  регионе  очень  высока.    Одним  из  моих  учителей   был  Александр  Николаевич  Веденский   ,  благодаря  которому  в  Днепропетровске  начали  выполнятся   реконструктивные   операции   на  глубоких  венах  при  ПТФС   нижних  конечностей.

Александр  Николаевич  Веденский- (1931-1996  г.г.)

Для  того  чтобы   развиваться  любому  хирургу   недостаточно   иметь  хорошего  учителя   на  рабочем  месте.  Я  понимал ,  что  нужно  развиваться  дальше  .Если  в  Днепропетровске  начала  90-х  годов артериальная   хирургия  (как  мне  казалось)  была  на  приемлимом  уровне  ,  то  из  флебологических  операций  выполнялись  только  венэктомии . Именно  этим  был  мотивирован  мой  выбор  первых  курсов  повышения  квалификации. В июне  1992 году я побывал на курсах   в  Санкт-Петербурге у легендарного профессора-флеболога Александра Николаевича Веденского, автора фундаментальных монографий по флебологии, где  интересно и академично сформулированы  по сути дела   первые  «гайдлайны» по хирургическому лечению варикозной и посттромботической болезни. Сосудистый хирург Сергеев Олег

 Вот  как  описывает  научные  достижения  своего  учителя   Стойко  Ю.М.  (https://cyberleninka.ru/article/n/aleksandr-nikolaevich-vedenskiy-flebolog-i-chelovek-k-80-letiyu-so-dnya-rozhdeniya)- в  1976 году в соавторстве с А.А. Клементом выходит первая книга А.Н. Веденского «Хирургического лечение заболеваний венконечностей».В ней он подробно излагает опыт лечения посттромботической болезни, ее патогенез,клинику и диагностику , общие вопросы
операций на венах.Наряду с работами по оперативному лечению посттромботической болезни,появляются публикации по проблемам варикозной болезни. А.Н. Веденским был
разработан метод восстановления функции несостоятельных клапанов лавсановым экстравазальным корректором, который получил признание не только в нашей
стране, но и за рубежом. Суть методики состоит в том, что снаружи на клапан надевается лавсановая каркасная спираль. Она надевается таким образом, что просвет
вены сужается на одну треть, по сравнению с ее нормальным диаметром. Каркас
спирали предохраняет клапан от внешнего сдавливания. Операция занимает около  20-25  минут, но в результате устраненной эктазии клапан начинает нормально
функционировать. Впервые доклад на эту тему был сделан Александром Николаевичем в 1978 году в Свердловске на 5-ом Всероссийском съезде хирургов. В следующем
году он получает авторское свидетельство на свое изобретение В этом же 1979 году выходит в свет его вторая монография «Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах». В ней обобщается почти 20-летний опыт выполнения подобных вмешательств. Приводится подробное описание венозных клапанов и способов коррекции их патологии.Рассматриваются вопросы диагностики нарушений оттока крови по различным магистральным венам, показания коперативным вмешательствам, техника их исполнения. Обсуждаются вопросы физиологии оттока крови из вен нижних конечностей в результате деятельности «мышечного насоса». Даётся описании различных способов пластики вен и реконструктивных операций на венах верхних и нижних конечностей. В отдельной
главе рассматриваются источники получения венозных аутотрансплантатов и особенности техники образования венозных анастомозов, с флебограммами, иллюстрирующими их функцию.
В 1981 году он публикует статью «Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен каркасными спиралями в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей» в соавторстве с Э.В. Белоконевым. В том же году Александр Николаевич Веденский был
удостоен за свое изобретение серебряной медали на ВДНХ СССР. Под руководством А.Н. Веденского было защищено 10 кандидатских и 2 докторских
диссертации.А.Н. Веденский с 1973 года выступал с докладами в заседаниях хирургического общества Н.И.Пирогова и в 1981году был награжден медалью общества«За выдающиеся заслуги в развитии хирургии».
Третья монография «Варикозная болезнь» выходит в 1983 году. Эта книга стала
одним из лучших пособий для хирургов.В монографии изложены представления о
насосных механизмах, которые являются причиной возникновения ретроградного кровотока, что приводит к патологическому расширению вен. Рассматривается механизм развития венозных эктазий и роль несостоятельности клапанов в патогенезе заболевания. Указывается на то, как необходимо раннее распознавание варикозно болезни и обосновывается важность ее превентивного лечения.
       Четвертая книга, которая наряду с первыми тремя стала учебником по хирургии вен, выходит в 1986 году и называется «Посттромботическая болезнь». В ней А.Н. Веденский возвращается к теме  своей докторской диссертации, но на совершенно другом уровне, имея за плечами многолетний опыт диагностики  лечения данного заболевания. Дело в том,
что А.Н.Веденский обладал наибольшим в мировой практике опытом выполнения
операций перекрестного аутовенозного шунтирования у пациентов с односторонними окклюзиями подвздошных вен и произвел более 60 трансплантаций венозных клапанов. В монографии излагается методика и техника этой операции.
Стойкие хорошие непосредственные и отдаленные результаты перекрестного
аутовенозного шунтирования были достигнуты без применения временных
артериовенозных фистул. Разбираются ошибки, опасности, осложнения диагностики и лечения посттромботической болезни. Особое внимание уделяется восстановительным и веносохраняющим операциям. На основе повторных флебографических исследований прослеживается длительная, до 18 лет функция венозных шунтов. Приводится методика применения каркасных спиралей для профилактики эктазии венозных шунтов и восстановления функции клапанов . В 1986 году на ВДНХ Александр Николаевич Веденский второй раз награждается серебряной медалью, а также знаком «Изобретатель СССР» за свое новое изобретение – дистанционную окклюзию устьев перфорантных вен. Описание своего изобретения он дает в статье «Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени» в 1986 году. Им предлагается обтурация заднеберцовых вен, что устраняет основной путь патологического ретроградного кровотока из глубоких вен голени в вены стопы. Сосудистый хирург Сергеев Олег Сосудистый хирург Естественно  общение  с  таким  человеком   оставляет  отпечаток    на  всю  жизнь .

Это был очень открытый и душевный человек, который с нами, курсантами, часами очень подробно разбирал все клинические ситуации, а в операционной даже подсказывал детали швов, как достичь максимального объёмного кровотока при операции Пальма.Несмотря  на  перенесенный  крупноочаговый  инфаркт  миокарда   через   пол  года  назад   он   вернулся  к  активной  хирургической  практике  ,  лично  выполнял  все  виды  флебографий  ,  вёл преподавательскую   и научную  деятельность .Александр  Николаевич  был  очень  коммуникабелен  – в  перерывах  между  практическими  занятиями  пил с курсантами   чай, рассказывал истории из своей медицинской и даже личной жизни. На  этих  курсах  я  познакомился  с  замечательным  сосудистым хирургом  из  Запорожья  Буга  Дмитрием  Андреевичем   ,  с  которым  мы   целый  месяц  жили  в   общежитии  и   максимально,  насколько  это  позволяло  время ,  обследовали  Санкт_Петербург  и  все  его  исторические  достопримечательности .Вот  уже  почти  30  лет  всегда  эти  курсы  вспоминаем  как  какую-то  сказку  –  белые  ночи ,  Эрмитаж  ,  дворцы  пригородов  Санкт-Петербурга  ,  нам  чуть  больше  30  и  мы  на  курсах  у  профессора  с  мировым  именем …Это невероятная удача, когда попадаются такие учителя. С годами я стал понимать, почему есть учителя, которые не могут ничему научить, и наоборот, есть педагоги, которые хотят и могут обучить  и  оставляют  глубокий  след  в  душах  своих  учеников.Наверное    учитель  должен   относиться  к   ученику   ,как  своему   ребёнку  ,  а  не  видеть  в  нём  конкурента.  И  наивысшая  награда  для  учителя  ,  когда  его  ученик   в  чём-то  его  превозмог  ,  в  хирургии  это   изобретение  какого-либо  своего  способа  лечения  или  оригинального   инструмента  для  выполнения  операции.Причём  не  для  статьи или  диссертации,  а  так  чтобы  этот метод  лечения  или  инструмент  использовался   во  многих   клиниках  и  реально  приносил  пользу  ,  а  не  тешил  самолюбие  автора  висящим на  стене  авторским  свидетельством ,  но  никем  в  практике  не   применялся  (  и  таких  диссертаций  и  изобретений  как  все  вы  знаете  95%). Я снова и снова возвращаюсь к выводу , что есть блестящие имитаторы, копировальщики(  и   это  тоже  талант  ), но вот что-то предложить своё, и чтобы это «своё» ещё и работало — это богоизбранные люди. Одним из  таких  был  Александр Николаевич и  именно  за  это  его   так  ценили  и  уважали.

 По приезду из Санкт-Петербурга впервые в Днепропетровске  я   начал делать плановые операции на глубоких венах. Экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов глубоких вен, перекрёстное бедренно-бедренное аутовенозное шунтирование при односторонней окклюзии подвздошных вен, транспозиции авальвулированной поверхностной бедренной вены под клапаны глубокой вены бедра или  под  клапаны  большой  подкожной  вены,  операцию  Хюсни   ,  при  окклюзии  поверхностной  бедренной  вены,окклюзии  задних  большеберцовых  вен  при  ПТФС и  несостоятельных  перфорантных   венах. Освоение  и  внедрение  этих  методик  хоть  было  моим  вкладом  в  развитие  флебологии  Днепропетровщины  ,  но  это  всё  равно   относилось  к  разряду  копирования  чьих-то  идей  и  ничего  более.  Сосудистый хирург Сергеев Олег

Затем в 1993 году  я  был на курсах в Российском научном центре хирургии в Москве. Там я увидел блестящего сосудистого хирурга, молодого профессора (тогда ему было 38,  всего  на  8  лет  старше  меня) Юрия Владимировича Белова.  Сосудистый хирург Сергеев Олег

Юрий  Владимирович Белов  – 1993  год. Сосудистый хирург Сергеев Олег

Если  профессор  Веденский  из  Ленинграда  по  психотипу  мне  напоминал  профессора  Преображенского(из «Собачего  сердца»  М.Булгакова)  ,  то  Юрий  Владимирович     был  похож  на  супермена  из  голливудского  блокбастера  или    американского миллиардера    Билла  Гейтса . Он  всё  делал  очень  уверено . Именно  уверенно ,  а  не  самоуверенно.Он  уверенно  говорил,  оперировал  ,  даже  походка   и  умение  себя  держать  вызывали  чувство   доверия  к  этому  человеку.Поражала  его  работоспособность  и  ювилирная  техника  при   выполненеии  сосудистых  анастомозов  .Именно  от  него  я  впервые  услышал  о  необходимости  даже  опытным  ангиохирургам  постоянно  тренироваться  в  наложении  анастомозов  ,   даже  вне  операционной.Он  один  из  немногих  ангиохирургов  , который  хорошо  и много  оперировал  на  артериях  всех  сосудистых  бассейнов  . Запомнился  один  из  операционных   дней   –   Ю.В.  Белов  в   тот  день  прооперировал  троих  больных  –  аневризму  брюшной  аорты  , затем  выполнил  эндартерэктомию  из      почечной   артерии  у  пациентки  с  вазоренальной   гипертензией  ,  последнюю  выполнял  эндартерэктомию  из  внутренней  сонной  артерии. На    следующее  утро  во  время  утренней  оперативке  я  узнал  ,  что  его  вызывали   ночью  и  он  оперировал   пациента  с  кровотечением  ,  после  какой-то  кардиохирургической  операции.  После   этой   оперативки  Белов  Ю.В.   в этот   же   день  прооперировал  ещё  четверых  больных .  Месяц,  в  течении  которого  я  учавствовал  в  качестве  ассистента    на  самых  сложных  операциях   дал мне очень мощный толчок для дальнейшего развития  и  самосовершенствования.Кроме  визуального  наблюдения  и участия   в  операциях  на  сосудах  ,  мне  удалось  купить   несколько  видеокассет  с  учебными  кинофильмами   , где академик  Покровский  А.В.   очень  подробно  комментировал  свои  операции,  доступы ,  технику  швов.  В  то  время не  было  интернета  и  такие видеоматериалы для  начинающего  сосудистого  хирурга   были   на « вес  золота». Несмотря  на  то  ,что   в  те  годы  Украина  уже  была  самостоятельным  государством  – в   сосудистой  хирургии  сохранились  очень  тесные  профессиональные  отношения   с  профессорами  из  Москвы  .Ежегодно   проводились   научно-практические  конференции   по  ангиохирургии   в  Запорожье  ,Донецке  ,Киеве  ,  Ялте  с  участием  ангиохирургов  из  Прибалтики, России, Белоруссии, Грузии.

1993  год  –  Научно-практическая  конференция по  ангиохирургии  в  Запорожье.Справа налево –     профессор  А.С.Никоненко  ,  академик  А.В.Покровский ,  профессор  Ю.В. Белов.

После возвращения в 1993 году из Москвы я практически перестал делать эндартерэктомии, привёз новую шунтирующую операцию, которую только внедряли в НЦХ — бедренно-подколенное шунтирование in situ, кроме того, внедрил  принципиально новые забрюшинные доступы. Ранее у нас использовали только косопоперечный доступ по Робу,  позволяющий   комфортно  оперировать  только  до  бифуркации   брюшной  аорты . Я внедрил параректальный «кулисный», позволяющий оперировать на брюшной аорте вплоть до почечных артерий. Я «привёз» из НЦХ также торакофренопараректальный доступ, при котором стали доступны висцеральные ветви брюшной аорты — почечные артерии, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия. Все  эти  операции  прекрасно  освещены  и  иллюстрированы  в   монографии  -Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю. В. Белов. – Изд. 2-е, испр. и доп. – Москва : Мед. информ. агентство (МИА), 2011. – 463 с. : цв. ил.; 30 см.;  Сосудистый хирург Сергеев Олег

Стажировка  в  Московских  головных  институтах  по артериальным реконструкциям   также  внесли существенные коррективы в те операции,   которые   раньше делали   в  Днепропетровске. Во-первых, в Москве (а там я побывал в РНЦХ и в институте  хирургии  им.Вишневского) практически полностью отказались от эндартерэктомий, хотя до этого там эту операцию активно делал известный сосудистый хирург, профессор М.Д.Князев. Почему они практически ушли от этой операции по восстановлению артерий? Уже тогда начали зарождаться первые ростки доказательной медицины  и  после  первых  восторгов  начали  наблюдать  за  отдалёнными  результатами (  метаанализ)   того  или  иного  вида  восстановительных  операций . Через эти институты шла масса пациентов, к примеру, там оперировали банальные окклюзии бедренно-подколенного сегмента пациентам из всех   союзных  республик. Так вот, при сравнении двух групп пациентов (эндартерэктомия против бедренно-подколенного или подвздошно-бедренного шунтирования) пятилетняя проходимость зон реконструкции при шунтировании была в три раза дольше. Даже профессор Павел Швальб из Рязани (учитель украинского  академика  А.С.Никоненко), сравнивая эндартерэктомию из подвздошных артерий в первом случае и шунтирование сосудистым протезом во втором случае —   в  частной  беседе  откровенно сказал: «Эндартерэктомия — это операция для бедных пациентов  и  ленивых   хирургов .Почему так быстро закрываются зоны реконструкций после эндартерэктомий? Неоинтимальная гиперплазия очень быстро перекрывает просвет, тогда это явление было изучено слабо, но уже были сравнительные результаты.  Сосудистый хирург Сергеев Олег

Если  соотношение   эндартерэктомий  и  шунтирующих  операций  при  окклюзионных  заболеваниях  артерий   в   сосудистой  хирургии  4  гор.  Больницы   Днепра    до  1992  года  было  примерно  8:2  ,  то  к  концу  1994    мне  удалось  переубедить  большинство  ангиохирургов   в  большей  эффективности  как  непосредственных  .  так  и отдалённых  результатов  шунтирующих  операций  на  основании  многолетнего  опыта  тех  центров  ,  где  я  проходил  стажировки.    Сосудистый хирург Сергеев Олег

После моих поездок в ведущие клиники, когда я приезжал «заряженный», с горящими глазами, и   желанием  внедрять   всё новое, у моих коллег была разное  отношение  к  моим  порывам. Одним это нравилось, вторым было совершенно безразлично (по крайней мере внешне), третьих это несколько раздражало-  совершенно  стандартная  реакция  в  среде  медиков   . Я ничуть не обижаюсь сейчас, понимаю, что эта маленькая слабость характерна для всех людей, которые вдруг рано или поздно поделиться  вынуждены пядью «Олимпа »…  Сосудистый хирург Сергеев Олег

           Мне  очень  хотелось  быстрее  внедрять  то  ,  что  я  увидел   в  Москве  .  Вспоминая  свою  работу  терапевтом  ,  я  неоднократно  встречал  пациентов  со  злокачественной  артериальной  гипертензией  ,  не  поддающуюся  никакой  медикаметозной  коррекции  –  исход  таких  больных  чаще  всего  геморрагический  инсульт  или  инфаркт  миокарда   .  При  обследовании  таких  больных   в  30 -50 % случаев  выявляют  стеноз  почечных  артерий.  В  НЦХ  я  видел  операции  по  устранению  таких  стенозов .  Где  найти  таких  пациентов  ?  Ведь  к  нам  идут  только  с  варикозом  или  с  облитерацией  артерий  нижних  конечностей.  Я  проинформировал  наших  терапевтов  ,  урологов    о  возможности  таких  операций  в  сосудистой  хирургии .   И  где-то  месяца  через  три  к нам  в  клинику    прислали  пациента , у  которого   мы  на  ангиографии  обнаружили  стеноз  левой  почечной  артерии  90 %  .  Я  уговорил     Николая   Алексеевича   Сафронкова   прооперировать  этого  пациента  у  нас    в  отделении  и  не  отправлять  его  куда  либо.  . Для  доступа  использовали  торакофренопараректальный  доступ  ,  который  я  3  раза  видел   в  НЦХ  и    ассистировал.  В  4  гор.больнице   редко  советовались  с  профессорами  из  медакадемии   по  вопросам  сосудистой  хирургии ,  но в  этот раз  решили  пригласить  в  операционную  профессора по урологии  Карпова  П.Ф.Бывший  главный  врач  областной  больницы  им.И.И.Мечникова  ,   профессор уролог  Карпов  Пётр  Фёдорович  увидев этот доступ    был в  замешательстве  .   Пациент лежал на правом боку, и от седьмого  межреберья до лобка, с пересеченной рёберной дугой, с рассечённой диафрагмой и отвёрнутой медиально брюшиной со всем содержимым брюшной полости. У меня в руках была вся брюшная аорта и левая почка… После долгого руководства больницей Мечникова   профессор  Карпов  П.Ф. увлёкся  малоинвазивными  технологиями  – цистоскопиями, ультразвуковыми дроблениями камней  . Пётр  Фёдорович   тихо сказал:    «Ребята,   что  вы   творите ?  После таких расчленений люди не выживают…» Николай  Алексеевич  побледнел и вспотел, но, к его чести, ничего не сказал.Пётр  Фёдорович   вышел  молча .  Мы   довольно  легко  удалили   стенозирующую   бляшку   из  устья    левой   почечной   артерии  и  ушили  артериотомию .Время   ишемии  почки составили  примерно  30  мин  ,  что  вполне  допустимо .  После  операции  Николай  Алексеевич  полушутя   сказал: «   Подведёшь  ты  меня    Олег  под  монастырь  со  своими  новыми  методиками ».Я  в  тот  момент   понимал  ,  что  если  что-то   пойдёт  не  так   ,   то  следующие   инновации  остануться   только  на  бумаге .   На следующие сутки пациент был в сознании,  состояние  средней  тяжести  , неконтролируемая медикаментами гипертензия с 220/120 снизилась до 140-150/90,диурез   около  2  литров  без  стимуляции, дренажи с активными аспираторами убрали на третьи сутки.  На  14  сутки  пациента  выписали  домой    на  минимальных  дозах  бета  -блокаторов  ,  хотя  раньше  он  вынужден  был  пить  3  гипотензивных  препарата  и  мочегонные  средства  , чтобы  хоть  как-то  снизить  артериальное  давление . Этот же доступ неоднократно применяли при высоких аневризмах, при разрывах аневризм, при синдроме Лериша под самые почечные артерии с одновременной их реконструкцией.  Спустя полгода  на каком-то собрании  профессор  Карпов  П.Ф. повернулся ко мне и сказал:” Вы знаете, коллега, я был несколько неправ, я внимательно слежу за вашим профессиональным ростом, тот доступ, который я увидел, очень хорош для радикального удаления раковых  опухолей почки с прорастанием в нижнюю полую вену и забрюшинное пространство”. Рядом сидели мои коллеги, я смутился от сказанного… Услышать такое от самого  Карпова  П.Ф. было крайне лестно, потому что большинство профессоров в Украине, а тем более главных врачей, никогда не признавали своих ошибок. Вспоминая  этот  случай    ещё  раз  хочу   « снять  шляпу »  перед  смелостью  моего  шефа    на  тот  момент  –   большинство  бы  просто  отмахнулись  от  назойливого  ординатора  и спали  бы  спокойно  .

Снова к хирургии. Сосудистый хирург Сергеев Олег

   Кроме всего прочего, я привёз ещё и новую технику наложения анастомозов, так называемый парашютный шов. Ранее накладывали анастомозы конец вены или протеза в бок артерии — шов на «пяточку» и «носочек», затем обвивным по кругу. При такой технике очень сложно наложить качественно анастомоз, особенно в области «пяточки». Нередко даже у опытных врачей были стенозы анастомоза или подшивались две стенки артерий среднего и малого диаметра. Получались так потому, что были участки анастомоза, которые шились буквально «в слепую». Парашютный шов позволял накладывать анастомоз на протяжении и под контролем зрения всех участков. Отказ в большинстве случаев от эндартерэктомии, переход на шунтирующие операции и применение парашютного шва  в  90  -е  годы  –  это  был  несомненно  шаг  вперёд . Сосудистый хирург Сергеев Олег

Вернусь и немного уточню про «подсмотренное» в Москве в 1993 году (кстати, в том году там ещё и танки стреляли прямой наводкой по Белому Дому, если помните) бедренно-подколенному шунтированию аутовеной in situ. По сравнению с реверсированной аутовеной этот метод имел ряд преимуществ, как соответствие анастомозируемых сосудов, особенно при длинных шунтах ниже колена, что продлевает срок функционирования шунта, но имеет и недостатки. Этот метод более сложный, и требует одноразового дорогостоящего вальвулотома. Такие вальвулотомы можно было купить только в Москве в среднем за 400 долларов. Его, конечно, можно было использовать от трёх до пяти раз, но он так устроен, что его сложно дезинфицировать, детали его очень легко повреждались при мойке, и в результате нашей попытки экономить качество вальвулотомии падало. Передо мной стояла задача создать многоразовый прочный вальвулотом. Уже через месяц «умельцы» нашего автозавода по моим чертежам изготовили первую модель. Испытания были на трупах, не всё сразу получалось, менялись параметры режущей головки, и в результате примерно через полгода после курсов в Москве я начал делать первые в Днепропетровской   области аутовенозные шунтирования in situ. Суть метода, поясню, это не выделять большую подкожную вену нужной длины и реверсировать, а выделить только в зонах анастомозов, ввести вальвулотом, разрушить клапаны, препятствующие кровотоку, перевязать боковые ветви, чтобы не было артериовенозного сброса. Преимущество данного метода — конусность кровотока — широкий вход и плавно уменьшающийся к периферии выход, то есть геометрически и гемодинамически повторение артерии от бедра до голени. При реверсированной аутовене всё наоборот — узкий вход и широкий выход создавали турбулентность, неоинтимальную гиперплазию в области анастомозов и, соответственно, реокклюзию шунтов.   Освоение  этой  операции  и   предложение  собственной  модели  вальвулотома  послужило  в  будующем   рождению   новой  операции    по   восстановлению   кровотока  по  артериям  бедренно-подколенного  сегмента,  но  об  этом  несколько  позже. Сосудистый хирург Сергеев Олег

          В 1994 году я   прошёл   свои третьи курсы   за  4  года    по сосудистой хирургии   в Харьковском институте общей  и  неотложной хирургии. До  перехода  в   сосудистую  хирургию  я  не  раз  читал  статьи  ведущих  научных  сотрудников  этого института     по   органосохраняющим  методам  при  язвенной болезни -Н.Н. Велигоцкий, В.Т. Зайцев, В.В. Бойко, М.П. Брусницына ,  по  гнойной  хирургии – Б.М.Даценко.Но  главное   именно там, а не в Киеве, начиналась сосудистая хирургия и  когда  мне  представилась возможность  в  этом  институте  стажироваться  я    с  радостью  согласился   .    Именно  там     я увидел ряд  новых  интересных технических приёмов: самофиксирующийся бифуркационный протез, тромбэктомии из вен подвздошно-бедренного сегмента, пропитывание кровью фторлон-лавсанового протеза кровью и выдержка его в сухожаре 2-3 минуты, что превращало обычный российский ,,Север” в протез с нулевой порозностью (это способ уменьшить кровопотерю при включении Санкт-Петербургских протезов, которая могла достигать литра, пока протез пропитается), все длительные операции выполнялись не стоя, как делалось у нас, а на высоких стульях (типа барных) – вот ради таких нюансов я готов был ездить в ведущие клиники и реально там учиться и внедрять всё самое лучшее у нас в Днепре. Интересен   тот   факт , что  в  те  годы  настолько  было  много  артериальных  реконструктивных  операций   ,  что   Н.Л.Володось  запрещал  госпитализировать пациентов  с варикозным  расширением  вен или  разрешал  это  крайне  редко . Артериальных  операций  было    много    потому  ,что  этот  институт  был  республиканского значения  и  сосудистая  хирургия  в  Харькове    была  только  там .   Это  создавало  огромный  поток  пациентов  ,  что  для  любой  хирургии  всегда  является  положительным  моментом ,  когда  количество   «перетекает»  в  качество.У  Николая  Леонтьевича  была  великолепная   мануальная  техника .  Это   с  одной  стороны  закономерность  ,  ведь  зав.отделением всегда  оперирует  чаще   других и заведующий  становится лидером не  только  на  оперативках или  на  научных  конференциях  ,  но  самое  главное –  в  операционной.   Один  из  сотрудников  этого  института  рассказал  мне  одну  из  клинических  ситуаций  .  Николай  Леотьевич   выполнял   бедренно-подколенное     аутовенозное  шунтирование , во  время  забора  аутовены  сообщили  ,  что  в  клинику  привезли   пациента  с  подозрением  на  разрыв  аневизмы  брюшной  аорты.Николай  Леонтьевич  дал    распоряжение   ,  выполнить  УЗИ  органов  брюшной   полости  и  сразу  подавать   пациенту  в  операционную  .  После  чего   в  течении  примерно  30  мин  закончил  основной  этап  операции  и сразу  же  переключился    на   операцию  по  поводу  разрыва  аневризмы   брюшной  аневризмы.Хотя  были  и  операции  на  брюшной  аорте   в  90-е  годы  ,  которые  длились    9-12  часов  и  заканчивались  летальными  исходами . Николай  Леонтьевич  ,не  знаю  точно  почему   ,  но  практически  не  посещал   научно-практических  конференций  в  Украине  ,  начиная  с  90-х  годов.  При  этом  он  очень  часто   посещал   различные  зарубежные  клиники  и  конференции.  В  это  время   клиника  работала  также  эффективно , так  как  у  него  были  талантливые  и опытнейшие   коллеги  хирурги   ,  которые  вместе  с  ним   были  в  одной  команде.  На  тот  момент  это   были  Иван  Павлович  Карпович  и Владимир  Иванович  Троян  ,  которые  полностью  справлялись  с  любой  сложности  клиническими  ситуациями.        Сосудистый хирург Сергеев Олег

Много отвлекаюсь, возвращаюсь   мысленно назад, в начало девяностых, в родную сосудистую хирургию 4-й городской больницы Днепропетровска,  хотя  провёл  там  всего  4  года  ,  а  в областной   в  2021 исполнилось  четверть  века  .Со  всеми  коллегами  из  4  гор.больницы  поддерживаю  тёплые  отношения  .Горжусь  тем  ,  что  работал  с  ними  вместе  и  помню  ,  что  они  в  той  или иной  мере  были  моими учителями  и  сами  создавали  ангиохирургию Днепропетровской  области.  Какова   судьба  врачей ,  которые  стояли   у  истоков    ангиохирургии   Днепропетровской  области ? Постараюсь  кратко  рассказать  о  них  и  выделить   главные   отличительные  особенности  каждого. Сосудистый хирург Сергеев Олег

                25   лет  спустя … Сосудистый хирург Сергеев Олег

Бежнар  Николай  Анатольевич  Сосудистый хирург Сергеев Олег

Сосудистый хирург Сергеев Олег

Моим  соратником  во  всех  инновациях  был  в   начале   90-х  годов    Николай  Анатольевич  Бежнар  .  Мне  очень  повезло  ,  что  именно  он  и  словом  и  делом   во  время  операций   меня  поддерживал .Внедрение  новых  методик  всегда    выделяет  прогрессивные  клиники .Мы  очень  радовались , когда   у  нас  всё  получалось  и  обсуждали  мельчайшие  нюансы  интересных   операций  и  до  и  после  вмешательств.   Но  кроме  побед  ,  были  и  неудачи  ,  которые  мы   очень  переживали   вместе.  Их  было  гораздо  меньше  ,  чем  удач  ,  но  они  также  запоминаются  на  всю  жизнь.Так     получилось  ,  что  августе   1993  года  в    отпусках  были    Николай  Алексеевич  Сафронков  и Василий  Михайлович   Матей    .   К  нам         бригадой  скорой   медицинской  помощи   доставлен   мужчина   65   лет  с  болями  в  животе.  Меня  пригласили  на  осмотр  в  приёмно-диагностическое  оделение .При  пальпации  определялось  пульсирующее  образование  от  пупка  уходящее  под    рёберную  дугу   в  диаметре  примерно  12  см    .При  более  детальном   сборе  анамнеза  выяснилось  ,  что   пациент  знает   ,  что  у  него  аневризма   уже  более 5  лет  .  Он   даже   находился  на   обследовании   в   Киевском    институте клинической  и  экспериментальной   хирургии ,  но  отказался  от    плановой  операции  . « Почему  отказались  ?»  –  задал  я  вопрос  пациенту.  «  Я  был  готов  ,  но  в  моей  палате  прооперировали   пациента  по    поводу  такой  же  болезни  и  он  умер   во  время  операции .  Приняли  решение  с  женой  ,  сколько  Бог  даст  -столько   и  проживу  ,  а  там  будь  ,  что  будет   »   –  безразлично  ответил  пациент  ,  понимая  ,  что  сейчас  у  него  шансов  практически  нет .    Я  пригласил   Колю  ,  который  на  период  отпуска Сафронкова  Н.А.   исполнял   обязанность   зав.  отделением. Николай  Анатольевич, посмотрев  пациента ,  предложил  всё  уточнить,  дообследовать    ,  смущало   высокое  расположение   проксимального  края  аневризмы  .  УЗАС   в  то   время  в  больнице  не  было  ,  единственный  ангиографист   тоже  был  в  отпуске.   Коля  никогда  не  был  авантюристом  и  всегда  принимал  очень   взвешенные  и  осторожные   решения.  «Давай  попытаемся  позвонить  шефу  ,  сегодня  пятница   ,  в  понедельник   он  должен   выйти   .  Если  он  в  городе  ,  то  нужно  его  вызывать .Олег  , мы  такую  аневризму  с тобой    не « потянем»  ,  там  скорее  всего  вовлечены  и  почечные  артерии  »  –  высказал  своё  мнение Николай  Анатольевич.   В  то  время  не  было  мобильных  телефонов  и  мы так и  не  смогли  в  пятницу  связаться   со  своими  старшими  коллегами .  Нужно  было  принимать  решение  самостоятельно . До  этого  случая  мы  с  Колей  только  ассистировали  на  немногочисленных  резекциях  аневризм  брюшной  аорты   и  в  основном  при  разрывах  ,  результаты  этих  операций  были  плачевными  ,  пациенты  крайне  редко  выживали. Коля   был  более  склонен  госпитализировать  пациента   в  реанимацию  и  вести  его  на  управляемой  гипотонии  и  ждать   понедельника  ,  когда  выйдет  шеф. «Олег  у  него  нормальный  гемоглобин    ,  разрыва  ещё  нет  ,  зачем  мы   будем  искать   себе  на  ….  приключения  »   –  аргументировал   свою   выжидательную  тактику  Коля.  Я  почему – то  был  более  смелым   и  высказал  аргумент  в  пользу  неотложной  операции . «Коля ,  болевой  синдром  в  проекции  аневризмы   –  это  предвестник  разрыва  ,  если  произойдёт  разрыв   ,  то  никто  уже  ему  здесь  не  поможет  ,  ты  ведь  прекрасно  это  знаешь  ,  а  так  есть  хоть  какой-то  призрачный  шанс  …»-  пытался  переубедить   я  его.   « Мы  выполним  торакопараректальный  доступ   и попытаемся    пришить  протез  ниже  почечных  артерий    .Коля  это  твой  шанс  ,  тебе  такую  операцию  никто  не  даст  сделать  ещё   лет  5  …минимум  ,  да  и  если  выйдет  шеф  –  такую  высокую  аневризму  обычно  направляют  в  Киев  »  –  старался   убедить  я  его   ,  затрагивая  самолюбие  молодого  , но  бесспорно  талантливого  хирурга  .   «  Хорошо  если  аневризма  «не  рванёт »   до  понедельника ,  а  если  произойдёт  разрыв  –  нас  обвинят  в  неоказании  мед.помощи»  –  продолжал  я  «провоцировать»  Колю   на   немедленную  операцию.   Мне  с  трудом  ,  но  удалось  моего  коллегу  убедить  в  целесообразности  моих  аргументов.И  сейчас  ,согласно  современным  международным  протоколам , у  пациента  были  абсолютные  показания  для  неотложной  операции. Организовать  такую  операцию  в  ургентном   порядке  в  1993  году   ,  в  отпускной  период ,  в  пятницу  во  второй  половине  дня  – это ,  без  ложной  скромности , архисложная  задача.  К  счастью  нам   это   удалось  ,  благо  в  этой  же  больнице   был   очень  мощный  пункт  заготовки  крови,  молодые   и  смелые  ,  но  довольно  грамотные    анестезиологи-реаниматологи  ,  в  качестве  ассистентов  мы  могли  взять   любого  врача  хирургической  специальности.   После  выполнения  торакофренопараректального  доступа    мы  увидели  по  левой    заднее-латеральной  поверхности интрамуральную  гематому    5  Х  2  см  –  то  есть  это  был  так  называемый  «розрыв  в  ходу»  и  этот  факт  оправдывал  наши  действия.   От проксимальной   границы  аневризмы  до  почечных  артерий  оставалось  около  1  см  –   этого  было  достаточно  ,  чтобы  наложить  зажим  ,  но  явно  мало  для  «комфортного»  выполнения   проксимального  анастомоза . Верхний  анастомоз  всегда  самый  сложный  ,  особенно  при  минимальном  запасе  неизменённой  аорты  ,  к  которой  можно  пришить  имплант  .  Было  очень  сложно  ,  после  пуска  кровотока    для  герметичности  пришлось  накладывать  дополнительные  швы  .   Далее  ,  мы  уже  более  спокойно   выполнили  аорто-биподвздошное  аллошунтирование.  Все  этапы  прошли  спокойно  и  анастомозы  нам  показались  произведением  исскуств.   С  необыкновенно  приподнятым  настроением  мы  зашивали  этот  огромный  доступ  ,всё  было  нормально  ,  мы  шутили  ,  вспоминали  студентческие  годы и  чувствовали  себя    настоящими  героями. Коля  радовался  ,  что  он  впервые  сделал  такую  сложную  операцию  ,   ведь  раньше  такие высокие  аневризмы  отправляли  только  в  Киев  и  оперировал их  в  то  время  в  основном  профессор  Сухарев  И.И. Я  испытывал  невероятный  прилив  сил  ,  что  не  зря  жил  целый  месяц  в  Москве  и  смог  внедрить  этот  доступ  , открывающий   большие  возможности  для  нашего  центра. Мы  остались  наблюдать  пациета  до  позднего  вечера  – ранний    послеоперационный  период  протекал  без  особенностей.  В  субботу  пациента  экстубировали  ,  мы  его  перевязали  ,  по  дренажам  из  забрюшинного  пространства  за  сутки выделилось  примерно  400  мл  крови  ,  из  левой  плевральной  полости  около  200мл .С  учётом  того  ,  что  пациент  получал  профилактические  дозы  гепарина   и  для   первых  суток  мы  расценили  это  как  вполне  допустимое  явление  .  В   воскресенье   по  дренажам из  брюшной  полости  выделилось    около  200  мл  ,  из  плевральной  полости  около  100мл. Уровень  гемоглобина  снизился  со   120 г/л  до  85  г/л ,  тромбоциты  снизились  до  100 тыс. ЕД  /мкл  .  Гепарин  был  отменён    ,  перелито  необходимое     количество  эритроцитарной  массы  ,  свежезамороженной  плазмы  . В  ночь  с  воскресенья  на  понедельник  у   пациента  артериальное  давление  упало  до  критических  цифр .  Заподозренно  массивное  кровотечение  ,  но  почему  тогда  по  дренажам  нет  обильного  отделяемого?Из  предполагаемых  источников  кровотечения  на  наш  взгляд   на  первом  месте   был  проксимальный  анастомоз  ,  где  с  большой  вероятностью  могли  прорезатся  швы  при  подъёме  артериального  давления.  Брать  повторно  на  ревизию   зон  реконструкции  нам  показалось  в  данном  конкретном  случае бесполезно. Пациент   умер   на  фоне  наростающей  сердечно-сосудистой  и  полиорганной  недостаточности.  Прийдя  на  работу  после  отпуска    и узнав  об этом  естественно  Николай  Алексеевич   сокрушался  ,  что  мы его  не дождались  . До  этого  всегда  таких  пациентов  госпитализировали  в  реанимацию  для  проведения  управляемой  гипотонии  ,  но  они  как   правило  умирали  … Я  как  мог  пытался   объяснить   ,  что  это  моя  инициатива   и   приведя  все  свои  доводы  убедил  шефа  , что  такая  операция   была  нужна  ,  другое  дело  ,  что  исходы  даже  в  лучших  клиниках  мира  неутешительные  и  даже  эта операция  ,  несмотря  на  летальный  исход   тоже   пойдёт  в  копилку  опыта  областного  сосудистого  центра. «  Ну  ты    и  философ  Олег   .Маршируйте  оба  на  вскрытие  ,  потом доложите   »   -смягчился  Николай  Алексеевич   . Идя  на  вскрытие  мы    были  уверены   ,  что  увидим   «надорванный »   проксимальный  анастомоз    ,  послуживший  причиной  массивного  кровотечения. Первое  ,  что  удивило  патанатома  –  это  доступ  ,  который  он  никогда  не  видел  и  соответственно  не  понимал   как  ему  начать  вскрытие .Я  предложил  вначале  ,  чтобы  в  первую  очередь  проверить  состоятельность  сосудистых  анастомозов  ,   снять  все  швы   с  торакофренопараректального  доступа  и   увидеть   зону  реконструкции.  При  ревизии      забрюшинного  пространства  первое  ,что  удивило  -это  практически  полное  отсутствие  гематомы   ,  зоны  анастомозов  были  герметичны   ,  диафрагма  была  ушита   и   в левой  плевральной  полости  было  не  более  200  мл  жидкой  серозно-геморрагической  жидкости  . Далее  началость  стандартное  вскрытие  из   полной  срединной  лапоротомии.  Брюшная  полость  была  на  четверть   заполнена  кровью    ,   при  ревизии  органов  брюшной  полости найдена  линейная  трещина  или  декапсуляция   селезёнки  примерно  около  2  см  по  длине  и  не  более  3  мм  по  ширине.  В  этот  момент  меня  пронзило  буквально  током  –  я  лично  всё  понял  и  пока   прозектор и  мои  коллеги  строили  версии  откуда   могла  возникнуть  эта  трещина  в  селезёнке  -ведь  мы  не  оперировали  через  лапоротомию  и  не  трогали  селезёнку  ?   Версии  были  различными  от  спонтанного  разрыва  на  фоне   артериальной  гипертензии, спайка   селезёнки  с кишечником  и  отрыв  капсулы   ,  в  результате  тракции  забрюшинными  крючками    и    вплоть  до  самых маловероятных  – «упал  с  кровати  ?».  Я  не  стал  озвучивать  мою   версию   в  присутствии    патанатома  . Уже  в  кабинете  шефа  –  я  рассказал  ,  что  это   могло  случится  из-за  того  что  ассистент   держащий   брюшину  с  её  содержимым  мог  продавить  селезёнку   и  вызвать  её  повреждение   ребром « печёночного  зеркала».Более  того  я  вспомнил  ,  что  в  НЦХ  РАН    –  перед  завершением  операции  из  торакофренопараректального  доступа  всегда  вскрывали  париетальную  брюшину  именно  в  области  селезёнки  и  проводили  её  ревизию  ,  нет  ли  повреждений  этого  «нежного»  органа .Именно  этот  нюанс  я  упустил    и хотя  не  был  официально  оператором  ,  чувствовал    именно  себя  виновником    в  летальном  исходе  пациента. Родственники  пациента  долгие  годы   были  готовы   к  летальному  исходу  ,  который  их  ждал   и  естественно  никаких  претезий  нам  не  предъявляли ,  а  наоборот  были  признательны  ,  что  мы так  активно  боролись  за  его  жизнь,  а  не  положили его  умирать  в  реанимацию.    Этот  случай  ещё  раз  доказывает  ,  что  нет мелочей  в  хирургии  и  несмотря  на  очень  большой  процент  летальных  исходов   при  осложнённых  аневризмах  у  этого  пациента  был  шанс  на  выживание  .   Такие  эпизоды  очевидно  есть  у  всех  хирургов   ,  которые  много  оперируют   и  постоянно  расширяют  диапазон  своих  вмешательств.  Обычно  все  пишут  о  своих  победах   и  очень  редко  о  неудачах.Но  отрицательный  опыт    на  мой  взгляд   ещё  более  ценный  ,  второй  вопрос  чтобы  не  повторять  одни  и  теже  ошибки  и  желательно  учится   не  на  своих  ошибках  ,  а  на  чужих.   Мне  хотелось  быть  в  данной  монографии  максимально  искренним  .  И  надеюсь ,  что  наша  неудача   и  подробный  анализ  её  причин  спасёт  в  будующем  чью-то  жизнь. Сосудистый хирург Сергеев Олег

Кровотечение   из  декапсулированной   селезёнки

     В  то  время  летальные  исходы  очень  подробно  разбирали  и  они  как  правило  превращались  в   «судилище»  с    репрессивными  мерами   для  виновных .Меры  были  различными –  отстранения  от  операций  или перевод  в  поликлинику   иногда  вплоть  до увольнения . Николай  Алексеевич  как  порядочный заведующий  весь  удар  взял  на  себя  ,   никаких   репрессий    не  последовало  ни для  меня ,   ни  для  Коли  .    За  ,  что  все  и  всегда  уважали  шефа  ,  который  никогда  и никого  не  «топил»  ,  не  прятался  за  спинами  «молодых»  хирургов  ,  всегда  подставлял  плечо  в  трудную  минуту    и  давал  развиваться.   Это  лишь  маленький  из  тысячи  штрихов  той  интересной  и насыщенной  жизни  и  взаимоотношений   в  коллективе  сосудистых  хирургов   «лихих»    90 –х  годов  прошлого  столетия .   Бежнар  Николай  Анатольевич   сейчас  продолжает  активно  оперировать  в  4.гор.больнице ,  является  профсоюзным  лидером  тысечекоечной  больницы  ,  часто  посещает  научно-практические  конференции  как  в  стране  ,  так  и  за  рубежом.  При  встречах  мы  с  удовольствием  вспоминаем  90-е   ,  часто  помагаем  друг  другу  по  работе  ,  советуемся  по  принятию  лечебной  тактики у  наших  пациентов ,хотя много  лет  работаем  в  разных  больницах.В  2015  году  мы  вместе  с  Николаем  Анатольевичем  были  удостоины  звания  ,, Заслуженный  врач  Украины ″. Сосудистый хирург Сергеев Олег

Владимир  Владимирович  Баталов 

Владимир  Владимирович  Баталов-замечательный  сосудистый   хирург ,  который   на  мой  взгляд  был  наиболее  близок  и  предан   своему  сенсею  Матею  В.М. ,  с  очень  хорошей  мануальной  техникой  артериальных  реконструкций ,  но  он   не  раскрыл  в  полной  мере  свой  талант  даже  на  50%.Что-то  в  нём  сломалось  в  середине   90-х.Несмотря  на  глубокие  знания  ,  опыт – я  не  видел  в  нём  «искры»  и  желания  самостоятельно  оперировать  .Он  с  удовольствием , и  кстати  в  большинстве  случаев  совершенно  бескорыстно , ассистировал  всем    молодым   хирургам  ,  делился   всеми  нюансами  и  учил    бережно  относиться  к  тканям ,  всегда  был  «душой»  любой  компании  ,  но  за  годы  общения  с ним  я  видел  ,  как  в  нём  угасает  профессиональный  интерес   к  большим  и  сложным  реконструкциям.Многие  старались  ,  стремились  к  большим  объёмам  ,  но  у  них  ничего  не  получалось  .  У Баталова  В.В.  всё  получалось  ,  но  он  постепенно угасасал  как  классный  артериальный  хирург  .Несмотря  на  блестяще  выполненную  артериальную  реконструкцию  в  его  глазах  не  было  того  блеска   , который  был  у  Матея  В.М.  ,  Бежнара  Н.А.  ,  Шкуропата  В.Н.  Это  явление  довольно  хорошо  описано  и  называется  профессиональное  выгорание  и  ему  подвержены  как  правило  много талантливых людей .Владимир  Владимирович    уволился  из  отделения  хирургии  сосудов в  1997  году  ,  но  до  сих  пор  работает  в  приватной  клинике флебологом  ,  активно  оперирует  и   консультирует  пациентов  с  патологией    вен  нижних  конечностей. Сосудистый хирург Сергеев Олег

Павел  Николаевич   Гриць 

Сосудистый хирург Сергеев Олег

Павел  Николаевич  перешёл  из  4  гор.больницы  в  областную  в  1996  году.  Он  знал  многие  вопросы  сосудистой  патологии  на  клеточном  уровне,   удивлял  своей  силой  воли   и  разносторонним  развитием –   мог  сесть  на  диету  и за  месяц  похудеть  на  10-15  кг ,совершенно  свободно  мог  переключать  свою  энергию  на  политику  ,  философию,  хорошо  владел  разговорной  английской  речью ,  занимался  единоборствами  и  тяжёлой  атлетикой ,  но  вот  артериальные  реконструкции  были  не  самой  сильной  стороной  его  как  хирурга.После  перевода  в  областную  больницу кроме  меня  и Павла  Николаевича  никто  из  сотрудников  не  имел  опыта  операций  на  артериях  и  это  по   сути  очень  положительно  отобразилось  на его  профессиональном  росте .Павел  Николаевич  стал   оперировать  много  и  результаты  с  каждым  годом  улучшались  по  сравнению  с  периодом  работы  в  1-й  и  4 -й больницах  .  На  фоне  этого  роста  ему  поступило  предложение    перейти  из  активно  функционирующего  отделения сосудистой  хирургии  на  педагогическую  работу  в  медакадемию. Он  сомневался  и  просил  меня  тогда  дать  ему  совет  –  переходить  или  нет?  Я  тогда  однозначно  ему  сказал  ,  что  это  большая  ошибка  в  43  года  начинать  научно-педагогическую   карьеру  , особенно  тогда  ,  когда  его  профессиональная  деятельность  пошла  в  «гору» .Но  всё-таки Павел  Николаевич  принял  предложение     и   в  2000  году   он  перевёлся  работать  на  кафедру  хирургии  №2   Днепропетровской медакадемии  .После  перехода  на  кафедру  хирургическая  активность  Павла  Николаевича  заметно  снизилась,  основную  часть  работы  занимала  педагогическая  деятельность  .Проработав  около  2 лет  сотрудником  медакадемии    Павел  Николаевич  понял  ,что работа  на  кафедре  это не  то  ,что    ему  приносит  удовлетворение  и  востребованность  .Начиная  с 2002 года он  продолжил  свою  работу  в  частной  клинике  в  качестве  флеболога  ,  первым  в  Днепре  начал  заниматься  лазерной  абляцией  стволов  подкожных  вен  ,   телеангиоэктазий  .   В  2012  году  Павел  Николаевич  перенёс  тяжелейшее  нарушение  мозгового  кровообращения .Несмотря  на  это  ,  он     начал  активную  борьбу   с  неврологическим  дефицитом ,   перенёс  операцию  по  замене  хрусталиков  , практически  полностью  восстановился  после  ОНМК  . В настоящий  момент  активно  посещает  тренажёрный  зал  ,  активно себя  ведёт  в  социальных  сетях ,  вернулся  к  труду  в  качестве  амбулаторного  хирурга  в  г.Берегово Закарпатской  области  , где   он  родился.  Сосудистый хирург Сергеев Олег

Яворский  Сергей  Владимирович.

Второй суперинтеллектуал  ,   сейчас в  неофициальной  обстановке  его  доброжелательно  называют  «аксакал»  сосудистой   хирургии  Днепра  , знаток истории , любимец женщин Сергей  Владимирович  Яворский  продолжает  работать врачом  -ординатором   отделения  хирургии  сосудов  .Кроме   основной  работы  Сергей  Владимирович   ,  является  ярым  поклонником  автотуризма , на  различных  встречах он  ,как действующий   сосудистый хирург  с  наибольшим  стажем  по  специальности вспоминает мельчайшие  подробности из  истории   ангиохирургии  ,  имеет   свой   интернет сайт  ,  где    делится    огромным  опытом ,ведёт  активную  сан-просвет  работу   и использует    дар  прекрасного  рассказчика. https://vrachyavorskiy.com/ 

Константин  Анатольевич  Цурбан

В   каждом  хирургическом  коллективе  наверное  есть  примерно   однотипные  ячейки  для  врачей  –  хирург  с  хорошими  мануальными  навыками ,  теоретик -педагог ,  организатор здравоохранения , вечный   ассистент  ,   психолог  –коммуникатор  .Костантин  Анатольевич  Цурбан –  это  наверное  один  из  наиболее  узнаваемых   врачей  в  здравоохранении  Днепра    . Природная  коммуникабельность  ,  неистощаемое   чувство  юмора  всегда  поднимало  настроение   в  любой  врачебной  компании . Хотя  Константин  Анатольевич никогда  не  занимал   каких-то  лидирующих  позиций  за  операционным  столом , но  ему   удалось  добиться расположения ведущих  профессоров  и  топ-сосудистых  хирургов   Киева  ,  Харькова , Днепра  . И  ещё  одна  отличительная  черта  этого врача  –  искренность   и  способность  говорить  правду человеку  в  лицо  ,  независимо  от  занимаемой  должности и  положения .Мне  запомнились  слова  моего  учителя  Матея  Василия  Михайловича  ,  характеризующие  Цурбана  К.А.-  «  Костя только  с  виду  такой простачок  ,  а  на  самом деле  умнее  и смелее  многих.   Его  многие даже  опасаются  ,  потому  что  он  никого  не  боится  и  может   любому  в  глаза  сказать  то  ,  что  он  о нём  думает .Вот  ты  Олег  так  не  сможешь  …».    Несмотря  на  то  ,  что  Константин  Анатольевич   на  сегодняшний  день    не    часто  оперирирует   –  пациенты  всегда    дают  самую  высокую  оценку  его  умению  организовать  процесс  лечения  ,оказать  психологическую   поддержку  ,  поднять  настроение ,проконсультировать   со  смежными  специалистами .И  этому  у  него  стоит  многим поучиться . В  настоящий  момент  Константин  Анатольевич  руководит  центром   диабетической  стопы   в  4  городской  больнице ,  продолжает  активно  посещать  большинство  научно-практических  конференций  ,прекрасно  разбирается  в  фармакотерапии  сосудистых  заболеваний  ,  коммуницирует  сложный  контингент   пациентов  сосудистого  профиля   со  смежными  специалистами. Сосудистый хирург Сергеев Олег

Сафронков  Николай  Алексеевич Сосудистый хирург Сергеев Олег

Николай Алексеевич Сафронков    запомнился  доброжелательностью ,  скромностью ,  очень  тонким  чувством  юмора.  Он  руководил 31  год   сложным  отделением,  которое  оказывало  плановую  и  неотложную  ангиохирургическую  помощь  .  За  годы  его  руководства   с  1987  по  2018  г.г.  отделение  показывало  очень  приличный  профессиональный  уровень . Стиль  руководства   Николая  Алексеевича  позволял развиваться  всем  ,  кто  к  этому  стремился. Природная  тактичность  и  порядочность  этого  человека  позволила  долгие  годы  сохранять  стабильным  коллектив  отделения  хирургии  сосудов  4  гор.больницы .В  сложных  ситуациях   Николай  Алексеевич  всегда  подставлял  «плечо»  молодым  коллегам  и  брал   всю  отвественность  на  себя.     С 2018  года   Николай  Алексеевич  ушёл   на  заслуженный  отдых. Сосудистый хирург Сергеев Олег

Шкуропат  Вячеслав  Николаевич Сосудистый хирург Сергеев Олег

Заведующим    отделения  хирургии  сосудов  4  городской  больницы    с  2018  года      назначен  к.м.н.   Шкуропат   Вячеслав  Николаевич   ,  который  за  эти  годы  стал  лидером  этого  коллектива  ,как  по  мастерству  оператора  ,  так  и по  организаторским качествам .          

  Кроме  моих   коллег  ангиохирургов   с  теплотой  вспоминаю  врачей  ,  которые   в  те  далёкие   90-е  годы   были  с  нами  одной  командой  .  Анестезиологи –  Валентина  Корень  ,  Игорь  Лапкин  ,  Паша  Златин ; реаниматологи  –  Николай  Мосинцев  , Михаил  Рондель;  Хирург  –  Сергей  Афанасьев  ;     онкогинеколог  –  Марк  Лемберг  ; проктологи  – Игорь  Баранов  и Дмитрий   Брюшков.У  каждого  интересная  судьба  ,  некоторые   уже  много  лет  работают   в  других  странах  ,  со  многими  до  сих  пор  поддерживаю  дружеские  отношения  и  благодарен  судьбе  ,  что  жизнь  нас  свела   на   этот  период  в  одном  лечебном  учреждении.

Лечение аневризма брюшной аорты сосудистый хирург

Виталий проработал 45 лет водителем, жена всю жизнь медсестрой в детской больнице. В 2018 у Виталия впервые выявлена высокая, под самые почечные артерии аневризма брюшной аорты, с болевым синдромом. Госпитализирован в реанимацию одной из гор.больниц – случай признан не операбельным, как по локализации, так и по резервным возможностям сердца. Не подымай тяжести ,не нервничай и пей лекарства посоветовали врачи. 4 года пролетели как один день. Но таки “мина замедленного действия” сработала. С выраженными болями в животе пациента 13.01.22 доставили в 6-ю гор.б-цу. Виталий и жена понимали ,что это конец ,аневризма рвётся .Зав.хирургическим отделением Татьяна Новикова и её ординатор Владимир срочно созвонились с сосудистыми хирургами областной больницы им.И.И.Мечникова. Что делать? В городской больнице 4 года назад признали случай не операбельным -может возьмётесь ,там по моему идёт разрыв -с тревогой и надеждой говорила Татьяна. Пациент реанимобилем доставлен в областную больницу. 4 резус отрицательная кровь ,мерцательная аритмия тахитемп ,на компъютерной томографии признаки забрюшинного разрыва ,верхний полюс аневризмы уходит под рёберную дугу и вовлекает в патологический процесс почечные артерии. При такой ситуации путей для отступления нет. Для того ,чтобы выделить верхний полюс аневризмы нужно было раскрыть не только брюшную ,но грудную полость. Пациент прооперирован и сегодня уже готовится к выписке. Лечение аневризма брюшной аорты сосудистый хирург

Это результат работы огромной команды врачей ,медсестёр ,санитарок больницы им.И.И.Мечникова ,которая уже более 25 лет успешно оперирует таких пациентов. Ещё раз напоминаю о коварстве аневризм брюшной аорты -они могут ничем не проявляться и выявить их можно только на УЗИ органов брюшной полости. Если у Вас выявили аневризму брюшной аорты – Вам нужно обязательно стать на учёт в областную больницу им.И.И.Мечникова. При плановых операциях летельность не превышает 5-8% ,при разрывах достигает 100%. Берегите себя! Лечение аневризма брюшной аорты сосудистый хирург

Видеорезультаты 

Видео 1
Видео 2

Лечение аневризма брюшной аорты сосудистый хирург

Запись на консультацию

Очень часто пациенты годами лечатся у терапевтов, гастроэнтерологов с жалобами на боли в животе ,вздутие кишечника ,ездят на всевозможные курорты, пьют травы и не подозревают, что у них нарушено кровоснабжение кишечника. Демонстрируем такого пациента, которому в областной больнице им. И.И.Мечникова на базе центра сосудистой хирургии выполненена рентгенэндоваскулярная дилятация и стентирование верхней брыжеечной артерии. Эта процедура проводится под местной анестезией, прокол в бедренной артерии и под контролем рентгена, внутри сосуда устанавливают стент, расширяющий просвет артерии, питающей кишечник. Боли пациента не беспокоят. После малоинвазивной процедуры готовим к выписке. Боль в желудке – Сосудистый хирург Днепр Украина 

Видео 1

Видео 2

До стентирования – боль после приёма пищи ,вздутие кишечника. Сейчас этого нет, пациент очень доволен. Терапия после стентирования стадартная (как и при стентировании коронарных артерий). Клопидогрель 75 мг×1 раз в сутки 1-2 мес ,аспирин -кардио 100 мг×1 раз в сутки после ужина постоянно, Аторис 20 мг ×1 раз в сутки после ужина длительно под контролем липидограммы. Боль в желудке – Сосудистый хирург Днепр Украина 

Задать вопрос лично 

Записаться на консультацию

Хирургическая тактика при сочетании синдрома Лериша и формирующихся и малых аневризмах брюшной аорты.

Клинические наблюдения по поводу тактики у пациентов с синдромом Лериша в стадии критической ишемии с формирующимися аневризмами брюшной аорты. Дискуссионный вопрос -как в таких ситуациях накладывать проксимальный анастомоз ? Конец в конец или конец протеза в бок аорты. И тот и другой вариант имеет недостатки и преимущества. При анастомозе конец в конец -профилактируем развитие аневризмы в будующем ,но выключаем адекватное кровоснабжение органов малого таза. При анастомозе конец протеза в бок аорты не нарушаем кровоснабжение тазовых органов ,поясничных артерий, но в будующем не исключается развитие или ложной аневризмы проксимального анастомоза или истинной аневризмы.

В первом случае у пациента с синдромом Лериша на операции выявлено 3 формирующиеся аневризмы по передней стенки,кроме того у пациента несмотря на приём 2-х гипотензивных препаратов АД периодически подымается до 180-200 мм.рт.ст.

Ему выполнили протезирование.

Во втором случае у пациента с сидромом Лериша ,АД на конкоре 5 мг -не подымается выше 130-140 мм.рт.ст. Ему мы наложили проксимальный анастомоз аорто-бифеморального шунта конец в бок ,а формирующуюся аневризму 2,7 см обернули муфтой из дакрона.

Клинический случай травмы сосудов голени.

Мужчина 35 лет ,на ногу упала рельса 7.04.21 -перелом н/костей правой голени.Постравматический артериальный тромбоз передней и задней большеберцовых артерий. Острая ишемия правой стопы 2-Б ст.

Травма сосудов голени – сосудистый хирург Днепр Сергеев Олег

Аутовенозное протезирование передней и задней б/берцовых артерий ,аппарат внешней фиксации костей голени. Травма сосудов голени – сосудистый хирург Днепр Сергеев Олег

вид стопы через 7 дней

Через 10 дней заболел Ковид-19,переведен в ковидное отделение,там 3 недели.Затем в травматологии -аутодермопластика (кожу взяли с бедра) и аппарат Илизарова.Вот состояние на 21.05.21(шунтирование артерий 7.04.21) Травма сосудов голени – сосудистый хирург Днепр Сергеев Олег

Пациент 57 лет. Артеиальный тромбоз подколенной и берцовых артерий правой ноги. Боли в покое, может пройти не более 20 метров. В анамнезе 12 лет назад тромбоз подколенной вены, тромбоэмболия лёгочной артерии.  Артеиальный тромбоз сосудистый хирург

Операция 14.05.21 -тромбэктомия ,аутовенозное протезирование тибиофибулярного ствола. Особенность операции -сложность выделения бифуркации подколенной артерии и начальных отделов берцовых артерий при ПТФС ,после тромбоза подколенной вены.В большинстве случаев случай признаётся неоперабельным и при наростании ишемии выполняют ампутацию нижней конечности.Демонстрирую клинический пример удачного восстановления кровообращения с сохранением конечности. Артеиальный тромбоз сосудистый хирург

Задать вопрос лично

Записаться на консультацию

Пациентка -77 лет. В городе Днепре, больнице Мечникова. Атеросклероз . Многоэтажные окклюзии об.н/к. Ишемия правой н/к 3 чт, левой 2-б ст.

Гибридная операция:
1 этап -имплантация эндоваскулярно 2 стентов в подвздошные артерии слева

Затем перекрёстное бедренно-бедренное аллошунтирование с расширенной профундопластикой.

Через 1 час после восстановления кровообращения в правой н/к

 Вторым   «крутым  поворотом»   взглядов  в  лечении  варикозной  болезни  нижних  конечностей  ,  основанным  на  данных  УЗАС  ,  стало  сокращение  показаний  к  коррекции   относительной  клапанной  недостаточности  поверностных  бедренных(ПБВ)  и  подколенных  вен.  До  2005  года  в  отделениях  хирургии  сосудов нередкостью  была  операция  экстравазальной  коррекции относительно несостоятельных клапанов(ЭВКК)  спиралью  по  А.Н.Веденскому[] Веденский А. Н. Варикозная болезнь.- Л.: Медицина, 1983.—207 с..    Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

Экстравазальная  коррекция  клапана  поверхностной  бедренной  вены  по  Веденскому А.Н.

 Выработка  показаний к  этой  операции и  дальнейший  контроль  можно   было  , до  внедрения  УЗАС ,  определить  только  выполнив    ренгенконтрастную  флебографию .  С  накоплением  опыта  и  прослеживанием  отдалённых  результатов  на УЗАС  ,  выяснилось  ,  что  после  ликвидации   вертикального  рефлюкса  по  БПВ  или МПВ   ,  коплексного консервативного  лечения  патологические   рефлюксы   до  верхней  и  средней  трети  бедра  по  ПБВ  устраняются  в  течении  первых  6  мес   в  среднем  у  60  %  пациентов.  В  настоящий  момент  первым  этапом ЭВКК  выполняют  только  у  пациентом  с  рефлюксом  по  ПБВ  от  верхней  трети  бедра   до  подколенной  вены [12]  Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

     Третьим    по  значимости  «открытием»  на  основании  данных  УЗАС  стало  изменением  тактики  в  отношении  несостоятельных   перфорантных  вен.  В  начале  2000-х  годов  в  научной  литературе   начали  появляться  сообщения,  что  после   удаления  несостоятельных  БПВ  и  МПВ  в   относительно несостоятельных  перфорантных  венах   устраняется  патологический   ретроградный  кровоток   в  65—78%  случаев. Это  было  крайне  важно  для  изменения  тактики  этапности  хирургического  лечения  в  отношении  пациентов  с  варикозной  болезнью  и  наличием  трофических  язв.  Одной  из  догм во  флебологии   при    лечении  трофических  язв  на  фоне  варикозной  болезни    долгие  годы  являлась   –  первым  этапом  должна  быть  выполнена  полная  санация   или  даже  заживление   трофической  язвы   ,  вторым  этапом  комбинированная  венэктомия    с  удалением  магистральной  подкожной  вены и  перевязке  всех  перфорантных  вен  с  патологическим  ретроградным    кровотоком. [25] .Такая  тактика   мотивировалась  именно  теми  представлениями  ,  что  причиной  трофических  язв  являются  несостоятельные  перфорантные  вены,  расположенные  под  трофическими  язвами.  Такой  санации  удавалось  добиться  у  15-20  %  за  очень  длительный  период  ,  у  большинства  же  остальных  пациентов   язвы  только  увеличивались  в  размерах  ,  присоединялись  медикаметозная  аллергия   ,  токсические  дерматиты  ,  операция  откладывалась  на  годы.  Начиная    с  конца  90-х    начали  появляться  научные  статьи  об  изменении  подходов  в  хирургической  тактике   у  пациентов  с  трофическими  язвами  .  После  короткого  курса   десенсибилизирующей  и  противовоспалительной  терапии    10-15  дней  ,  выполняли  устранение  патологического  вертикального  рефлюкса   вне  зоны  трофических  расстройств  ,  без  коррекции  патологического  ретроградного  кровотока  по  перфорантным  венам. [26] Это  значительно  ускоряло  заживление  трофических  язв  ,  лечение  которых  проводилось  с  учётом  фаз  раневого  процесса. В  первой    и второй  фазах  (очищения  или  гидратации  )  использовались  гидрофильные  мази  или  ВАК  -терапия ,  направленные на  очищение  язв  и удаление  токсических  продуктов    ,  в  третьей  фазе  использовались –  мази  повышающие  репаративные  процессы или  искусственные  раневые  покрытия. .  При  таком  подходе  язвы   небольших  размеров  до  5  см в диаметре полностью   эпителизировались   в  среднем  за  1  месяц. [27]  При  язвах  больших  размеров  , если они  не  заживают  самостоятельно  в  течении   2  мес  ,  нужны  повторные  сеансы  ВАК-терапии   в  прерывистом режиме   ,  с  целью улучшения  местного кровообращения  и стимуляции  роста  зрелых  грануляций.   После   появления  зрелых  грануляций  целесообразно  применять   сначала  ксенопластику  -если  ксенокожа не   отторгается   это  как  тест , что  можно  с  уверенностью  выполнять    аутодермопластику.    Вторым  этапом  при  необходимости  ,  через   2-3  месяца  выполняли  корригирующие  манипуляции  на  перфорантных  венах  после  полного  заживления  трофических  язв  или  значительного  сокращения  их  размеров. Но  при  обследовании   пациентов  перед  вторым  этапом  лечения  на  УЗАС   у  большинства  выяснялось  ,  что   в  перфорантных  венах   восстановился   адекватный  кровоток  и показаний  для  операции  нет.  Далее  на  основании    более  глубокого  изучения   отдалённых  результатов  во  все  гайдлайны  по  флебологии  были  внесены  чёткие  ультразвуковые  критерии   показаний  для  прекращения  кровотока  по  несостоятельным  перфорантным   венам  (рефлюкс ≥ 0,5 сек, диаметр ˃ 3,5 мм)  [28].Мы  распологаем  опытом  хирургического  лечения больных  с  варикозной  болезнью  нижних  конечностей  и наличием трофических  язв  голени   –  с одномоментной  коррекцией  как  вертикальных  ,  так и горизонтальных  рефлюксов  с  1995  по  2004 года – 89  наблюдений(I) . С 2004 года   по  2018  годы  в  нашей  клинике  прооперировано   126 аналогичных пациентов(II) , где  первым  этапом  выполнялись  кроссэктомия  ,  парциальный   стриппинг     магистральных  подкожных  вен ,  минифлебэктомия  варикозноизменённых  притоков  БПВ и МПВ. Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

    Данной  тактики  мы  начали  придерживаться  ,  начиная  с  2004  года  ,  что  позволило  нам  резко  сократить  количество   гнойно-воспалительных  осложнений  и  ускорить  сроки  заживления  трофических  язв   (табл. 2).

Табл.Результаты лечения у  больных  с  трофическими  язвами  голени на  фоне  варикозной  болезни  нижних  конечностей.

Полное   устранение  относительной  несостоятельности перфорантных  вен  ,  после  ликвидации   вертикального  патологического  рефлюкса  во  второй  группе  зафиксированно  по данным  УЗАС   в  течении  6 месяцев  у  79(62,6%)  пациентов,  что  привело  к  полному  заживлению  трофических  язв  . Поэтому  тактика    позволила  избежать   оперативного  вмешательства  на  перфорантных  венах  в  области  индуративного  целюлита ,  с  характерными для  этих  операций  осложнениями    краевыми некрозами и  нагноениями   послеоперационных   ран.   Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

        Значительным  шагом  вперёд      в  «открытой»  флебологии   было   внедрение   минифлебэктомии (МФЭ) по  Мюллеру   –  методики  ,  направленной  на  удаление    варикозно –изменённых  притоков    большой  и  малых  подкожных   вен   не  из   отдельных   разрезов  (O. Narat, 1906) ,  а  через  проколы  кожи .При  этом  метод  ,  предложенный   швейцарским   дерматологом  Робертом  Мюллером    в  1958  году   ,  начал    активно  применяться  хирургами   во  всём  мире   только  в   конце   90  –  х  годов   прошлого  века   ,   а  в  Украине   впервые  применён   также  в  нашем  отделении  хирургии  сосудов   областной  больницы  им. Мечникова  в  сентябре  2001  года. . Метод  минифлебэктомии  на  сегодняшний  день  полностью  вытеснил    метод  Нарата  , значительно  повысив   эстетический  результат  венэктомии  и  фактически  приблизил  хирургическое   лечение этой  распостранённой  патологии  к  стационару  одного  дня  и  даже  в  амбулаторных  условиях. Так    если  до   2001  года  пациенты    после  венэктомии   находились  на  стационарном  лечении  в  среднем  7-10  дней  ,  то  после  внедрения  МФЭ  стационарный  этап   составляет  в  среднем  2-3  дня  ,  с  2012  года  такого  рода  операции  выполняются   в    центре   амбулаторной  хирургии      при   областной  консультативной   поликлинике.

Не  получил  широкого   распостранения   метод   эндоскопической  коррекции  патологического   кровотока  в  перфорантных  венах .   В 1985 году немецким хирургом Hauer, была выполнена субфасциальная диссекция перфорантных вен с помощью эндоскопического оборудования, которая казалась  наиболее эффективной методикой в оперативном лечении трофических язв нижних конечностей [12] . В последующем метод выполнения был усовершенствован и получил аббревиатуру SEPS (Subfascial Endoscopic Perforants Surgery) [13].  Метод   очень  интенсивно  начал  внедряться  на  фоне   эйфории  и  действительно  революционного  прорыва    эндоскопических  операций  ,  заменяющих  полостные  .  Но  если  травматичность  открытой  и эндоскопической  холецистэктомии  не  вызывало  ни  у  кого  сомнений  ,  то    малотравматичность   эндоскопической  диссекции   перфорантных была  значительно  преувеличена  ,  появились  методики  пенной  склерооблитерации  , МФЭ, абляционные  способы  прекращения  патологических  рефлюксов  ,  сократились  показания к  операциям на  несостоятельным  перфорантных  венах  ,  кроме  того  финансовая  нецелесообразность  такой  операции  не  позволило  методу   широко  войти  у  реальную  клиническую  практику   большинства  флебологов.  Данный  метод   применяют  в  настоящее  время  единичные  клиники.

 Вторым  разочарованием  за  последние  десятилетия   является   пенная   стволовая   склерооблитерация  ,  которой  увлекались   большинство  флебологов.  2  -х  шприцовый  метод создания  пены  из   склерозанта  ,  предложенный   итальянским  врачом  L.Tessari  в   2000 году   вызвал ренессанс  склеротерапии в  целом  и  в  частности  стволовой  склерооблитерации [Константинова Г. Д. Практикум по лечению варикозной болезни.— М.: Профиль, 2006.— 191 с. ] . Суть  метода  заключалась  в  ликвидации  патологических  рефлюксов  в  БПВ  или МПВ   путём  введения   пены  из   склерозанта .Метод  (в  отличии  от  SEPS) подкупал   простотой  ,  экономичностью ,  амбулаторностью  ,  косметичностью.  Но  осложнения   и  огромное  количество  рецидивов  привело  к  отказу  от  такого  метода  в  большинстве  клиник .Тромбофлебит ствола склерозированной вены существенно увеличивает сроки реабилитации. Кроме того, после перенесенного тромбофлебита высока вероятность накопления в коже гемосидерина, что приводит к гиперпигментации, ощутимо ухудшая косметический результат процедуры. При использовании препаратов натрия тетрадецилсульфата подобное осложнение развивается в 10—14,3% случаев. По данным П.Г. Швальба и А.Е. Качинского [14], гиперпигментация после ИСКС была зафиксирована в каждом третьем случае, по данным Т.В. Алекперовой [11] — в 38% наблюдений. Разоочарование     наступило   в  течении  ближайших 5-10  лет  –  количество   реканализаций  и  соответственно  рецидивов  варикозной  болезни  превышало  70%  в  течении   первых  5  лет.    

Эндоваскулярные методики. На сегодняшний день весьма популярными способами ликвидации вертикального венозного рефлюкса  по  БПВ  ,МПВ  , несостоятельным  перфорантным  венам  являются методы эндовазальной термической облитерации(лазерная(ЭВЛК)  ,  радиочастотная (РЧО)  ,  криооблитерация,  облитерация  паром  ,  метод  деструкции  эндотелия  с  последующей  пенной  склерооблитерацией,  метод  пломбировки  лекарственным  клеем  ).  Разнообразие  абляционных  методик  устранения  варикозных  вен   в  настоящее  время  поддерживается  рекламными  компаниями  фирм  ,  производящих  соответствующее  оборудование  .Имея  незначительные  преимущества  (  не  требуется  разрез  2  см  в  паховой  складке  ,  меньший  процент  гематом  на  бедре ) ,  абляционные  методики  имеют  и  ряд  недостатков  ,  которые  также  нельзя  не  учитывать  в  реальной  клинической  практике. Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

 Так, S. Manfrini и соавт., J. Chandler и соавт. [9], наблюдая за пациентами 6—12 мес после ЭВЛК, отметили сохранение патологического венозного рефлюкса в 7—10% случаев. У 6,7% больных послеоперационный период осложнился поверхностным тромбофлебитом, а у 1,4% пациентов тромбоз распространился на систему глубоких вен. Ожоги   кожи были зарегистрированы в 2,7% случаев, термическое повреждение нервных стволов с развитием неврологической симптоматики — в 19% [6,7]. В течение нескольких лет после начала широкого применения РЧО об осложнениях методики не сообщалось, но уже в 2007 г. некоторые исследователи доложили о весьма высокой (30—40%) частоте осложнений. В отношении отдаленных результатов данные также противоречивы. Некоторые исследователи  отмечают абсолютное прекращение стволового рефлюкса и полную облитерацию вены в 100% случаев (срок наблюдения до трех лет). По другим данным, такой превосходный результат регистрируется лишь у 85—88% больных (время патронажа до двух лет). F. Lurie  и соавт. [15], R. Merchant и соавт. [16]   сообщили о 80—90% эффективности методики в отдаленном послеоперационном периоде. По мнению С.М. Беленцова и Е.Е. Кунцевой, у пациентов с ожирением,когда возможности адекватной эластической компрессии ограничены, для коррекции стволового венозного рефлюкса следует предпочесть именно РЧО (100% эффективность). Метод широко используется в клиниках США [9, 10], демонстрируя впечатляющие результаты при небольшом проценте осложнений. Значительно меньшая популярность в странах Западной Европы и постсоветском  пространстве многом обусловлена высокой стоимостью процедуры. Современной альтернативой РЧО служит эндовазальная лазерная коагуляция — ЭВЛК (EndoVenous Laser Treatment — EVLT). Высокий риск коагуляции в непосредственной близости от СФС или СПС ведет к сохранению длинной культи магистральной вены с неперевязанными притоками, что значительно повышает вероятность рецидива ВБНК. Ряд отечественных флебологов практикуют ЭВЛК после кроссэктомии. Большинство флебологов отмечают высокую эффективность метода. Так, по данным R. Min, абсолютная облитерация ствола подкожной вены регистрируется в 98% случаев при сроке наблюдения 36 мес. T. Proebstle [17,18] во время обследования больных через 12 мес после коррекции стволового рефлюкса отметил эффективность в 90,4% случаев при вмешательстве на БПВ, в 95% — при коагуляции малой подкожной вены. Положительных результатов в 100% случаев добились L. Navarro и соавт. [19], L. Kabnick [20]; послеоперационный патронаж составил 18 и 12 мес соответственно. Е.А. Летуновский [21], ориентируясь на данные дуплексного ангиосканирования, зарегистрировали эффективность методики в ближайшем послеоперационном периоде в 100% наблюдений, в отдаленном периоде (2 года) в 85%. Из возможных осложнений ЭВЛК следует отметить гематомы и индурацию кожи по ходу облитерируемой вены, парестезии, ожоги кожи, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Совершенствование методики происходит благодаря изменению длины волны лазера  и  конструкции лазерного  световода.  Так до  2014  года  в  основном  применялись  торцевые  световоды   ,  позвляющие  надёжно  облитерировать  вены  диаметром  до  10  мм  ,  с  появлением  радиальных  световодов  диаметр  коагулируемых  вен увеличился  до  20  мм . Современные исследования, однако, продемонстрировали существенное возрастание частоты рецидивов и осложнений в случаях, когда диаметр БПВ превышал 10 мм.  В  областной  больнице  им.И.И. Мечникова    метод  ЭВЛК  применяется  с  2013   года  выполнено  более  100   лазерных  абляций   по  строгим  показаниям.  В  большинстве  стран  постсоветского  пространства   абляционные  методики  занимают  не  более  10  %  в  арсенале   методов  лечения  ВБ   из-за  дороговизны  такого  рода  операций.  Более  того –  в  большинстве  развитых  стран  мира   страховой  полюс  также  покрывает  расходы  только    на  кроссэктомию  ,  стриппинг .  Все  остальные  методики  доплачивает  пациент .

Флебосклерозирующее лечение. В арсенале методов лечения ВБНК на протяжении нескольких последних десятилетий одним из основных является склеротерапия. В отличие от хирургического лечения склеротерапия, несомненно, менее травматична, экономически доступна, может проводиться в амбулаторных условиях, сопровождается меньшими косметическими потерями и более коротким периодом медико-социальной реабилитации [11].

Рациональное сочетание хирургического лечения и флебосклерооблитерации дает возможность максимально реализовать достоинства и нивелировать недостатки каждого из методов. Сегодня авторитетные флебологи говорят о новом способе коррекции ВБНК — склерохирургии. Имеются данные об успешном совместном применении интраоперационной склеротерапии и мини-флебэктомии при значительной трансформации варикозно измененных вен, стриппинга БПВ на бедре ,кроссэктомии . Таким образом, флебосклеротерапия была и остается одним средством  выбора  коррекции ВБНК. Задача врача — подобрать оптимальное соотношение методов (хирургического, консервативного, компрессионного) в конкретной клинической ситуации. Патологический стволовой венозный рефлюкс является определяющим патогенетическим механизмом прогрессирования венозной недостаточности у больных с ВБНК. Сегодня арсенал средств, направленных на его коррекцию, весьма разнообразен. По нашему мнению, это обусловлено, с одной стороны, отсутствием единственного, универсального для любой клинической ситуации метода лечения, с другой — стремлением современных специалистов не только улучшить функциональный результат лечения, но и повысить косметический эффект вмешательства, уменьшить сроки медико-социальной реабилитации, улучшить качество жизни пациентов с ВБНК. В то же время многообразие способов лечения этого заболевания диктует необходимость определения четких показаний к каждому из них. Сегодня практикующие флебологи предпочитают комбинировать разные методы, учитывая особенности конкретного клинического случая ,  финансирования  лечебного учреждения и  предпочтений  пациента. Индивидуальный подход к каждому пациенту определяет успех в лечении этой распространенной патологии.

Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург