Эволюция     взглядов  и  технологий     в  лечении   варикозной    болезни  нижних   конечностей. Как  лечили  раньше  и  как  лечат  сейчас.

Сергеев  О.А.

Днепропетровская областная клиническая больница им.И.И.Мечникова

           В  Днепропетровской  области   в  ЛПУ  и  частных  клиниках выполняется     в  среднем  около   83   операций на 100 тыс населения в год по  поводу  варикозного  расширения  вен ,  это  примерно  в  3  раза  меньше  по  сравнению  с  развитыми  странами  Евросоюза, что  косвенно  даёт  представление   о  распространённости данной  патологии  и  медико-социальной  значимости этой  нерешённой проблемы нашего  здравоохранения  [22].   .  

   Первые опыты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) относятся к античным временам. Современная флебология стала активно развиваться с конца XIX — начала XX века [1]. Именно в это время были опубликованы первые научные труды, посвященные лечению больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и разработаны патогенетически обоснованные операции, применяемые хирургами по настоящее время. Так, в 1888 г. А.А. Троянов, а в 1890 г. F. Trendelenburg рекомендовали перевязывать большую подкожную вену (БПВ) в верхней части бедра [2]. Совершенствовались методы эксцизии варикозно измененных стволов и притоков подкожных вен (H. Schede, 1877; M. Madelung, 1884; W.L. Keller, 1905; O. Narat, 1906; W.W. Babcock, 1907; T. Kocher, 1916). Проведен активный поиск оптимального способа устранения перфорантного сброса (R.R. Linton, 1938; F.B. Cockett, 1953; D. Felder, 1955). Основными этапами операции стали  устранение   патологического  ретроградного  кровотока по  магистральным  подкожным  венам,экстракция варикозно измененных притоков, лигирование несостоятельных коммуникантных вен.

В 1907 г. американский исследователь W. Babcock [3]  открыл новую эпоху в истории флебологии, предложив способ удаления ствола варикозно измененной подкожной вены специальным гибким  зондом с оливой на конце. Благодаря простоте выполнения, эффективности, безусловно, меньшей травматичности (в сравнении с вмешательством Маделунга  –  сплошной  разрез  кожи  от   паха  до  медиальной  лодыжки ), а также снижению частоты рецидивирования заболевания  метод Бэбкокка стал операцией выбора в хирургии ВБНК в течение всей второй половины XX века [4].  В настоящее время экстракция магистральных стволов подкожных вен с использованием зондов различных модификаций (стриппинг) является основным  и наболее  часто  используемым  этапом радикального хирургического вмешательства при ВБНК, однако многолетний международный опыт применения операции Бэбкокка на практике позволил выявить не только ее достоинства, но и возможные осложнения, которыми часто сопровождается подобное вмешательство. У большинства больных кровотечение из канала удаленной магистральной подкожной вены ведет к образованию послеоперационных гематом, иногда обширных. Нередко во время тракции вены повреждаются близлежащие нервные стволы и лимфатические коллекторы. Отек в результате повреждения лимфатических сосудов возникает у большинства пациентов непосредственно после операции, а в ряде случаев может определяться и через год. Зоны выпадения кожной чувствительности и парестезий в раннем послеоперационном периоде регистрируются в 50—80% наблюдений; при этом у 6,6—33% больных отмечается сохранение неврологической симптоматики и в отдаленном периоде (до 10 лет после вмешательства) [23].Во   всех    практических  пособиях  по  хирургии   XX  столетия    одной   из  наиболее  частых  причин  рецидива  называлось  неполное  удаление   ствола   малой  или большой  подкожных   вен(БПВ)  на  голени . [2,10,11,23].   Начиная  с    середины   90-  х  годов     прошлого  века  в  клиническую флебологию    начал    активно  внедрятся  такой    диагностический   метод  ,  как    ультразвуковое  ангиосканирование(УЗАС),  позволяющий  неинвазивно  обследовать  пациента  до  ,  во  время  и  после  операции и  делать  соответствующие  аналитические  выводы ,  которые  начали  менять   наши  представление  о  целесообразности  того  или  иного метода  во  флебологии  .  Уже  через  несколько  лет применения  УЗАС   большинство  ведущих  флебологов  поменяли  своё  мнение  относительно  необходимости  тотального стриппинга – венэктомию на голени стали  выполнять  лишь в тех редких случаях (не более 10%), когда доказана несостоятельность клапанов в этом отделе   большой  или  малой  подкожных  вен (МПВ).  Методика «парциального » стриппинга  предполагает удаление ствола БПВ не на всем протяжении («длинный стриппинг»), а до верхней трети голени, что позволяет избежать повреждения кожных нервов  и  лимфатических  сосудов , тесно прилегающих к стволу в средней и нижней третях голени [24].  . Кроме  ,  того  во  всём  мире    очень  широко  начали   применять  операции  аорто-коронарное  аутовенозное шунтирование  ,  для  этого  целесообразно  сохранить  неизмененные  стволы  БПВ  и  МПВ  на  голени . Параллельно     с  изменением  тактических  подходов  к изменению  протяжённости стриппинга  ,  начали  появляться  принципиально  новые  инструменты  по  атравматичной   флебэкстракции патологически  изменённых  участков . 

Примером может служить разработанный в 1993 г. A. Oesh [7] PIN-стриппинг (perforation — invagination)  и  предложенный  этим автором   флебэкстрактор  с  жёстким стержнем  ,  в  отличии  от гибкого  зонда  Бэбкокка.

 Существенным  преимуществом  флебэстракторов  такой  конструкции  является  удобство  извлечения как  дистального конца зонда  , так  и  самой  БПВ  или МПВ  ,  в  отличии   от  гибких   зондов  ,  которые  делали  этот этап   самым  травматичным в  комбинированной  венэктомии .  Но есть и минусы   этой  методики – в процессе вытягивания ствола вены тупым путем возможны отрывы сосуда, что может потребовать дополнительных разрезов и увеличения продолжительности операции.В  клинике  хирургии  сосудов  областной   больницы  им. И.И.  Мечникова  не   только     впервые   в  области внедрили  этот  вид   операции  ,  но и   предложили  усовершенствованный   флебэкстрактор  собственной  конструкции для PIN-стриппинга  в  2002  году ,  резко   снижающий  вероятность  обрыва магистральной  подкожной  вены  при  её  флебэкстракции .Конструктивной  особенностью  нашего  флебэкстрактора   является   сохранение     жёсткости   стержня  для  перфорации  дистального   конца  удаляемой   вены  ,  на  противоположном  конце  венэктрактора   рабочая   часть   в  виде  полусферического  цилиндра  диаметром  не  более  3-4  мм .Такая  форма   венэкстрактора  – позволяет    вывернуть  внутрь   вены  большого  диаметра   ,  довольно  легко  найти  периферический  конец    зонда  ,  даже  у  пациентов  с   повышенным  индексом  массы  тела  , увеличение  рабочей  части до  4  мм  ,  значительно  снижает   вероятность  обрывов    стволов  магистральных  вен  при  стриппинге.   С   1995  по  2002  год в нашей  клинике  выполнено   2256  удалений  больших  подкожных  вен   магистральных подкожных  вен (МПВ) с  помощью  обычного  гибкого   веэкстрактора  Бебкока  с  набором  съёмных  режущих  головок.    Начиная  с  2002  по  2018 г.  мы  располагаем  опытом  5201  стриппингов   МПВ с  помощью   флебэкстрактора  нашей  конструкции

Гибкий  флебэкстрактор  (применялся  в нашей  клинике  до  2002  года)

 Флебэкстратор   для  парциального  PIN- стриппинга( применяется  в  нашей  клинике   с  2002  года )

  Применение  парциального  PIN- стриппинга магистральных  подкожных  вен       и   флебэкстрактора  новой  конструкции    позволило нам сократить   количество  осложнений  (табл.1)