Сосудистый хирург флеболог денпр
Далее – сам процесс вальвулотомии при классическом бедренно-подколенном шунтировании ,,in situ” выполняется «вслепую» – при этом очень легко повредить или даже перфорировать аутовену .Такое повреждение может произойти в результате того, что «геометрия» и анатомия большой подкожной вены крайне вариабельны – она может на опредлённых участках удваиватся, какие-то участки могут быть после перенесенного локального тромбофлебита , гипоплазированы, варикозно расширены , какие-то участки лежать над фасцией, другие под фасцией . И затем проанализировав время затраченное на бедренно-подколенное шунтирование ,,in situ” и продолжительность операций по шунтированию свободным трансплантатом – я лично для себя развеял миф о том, что без выделения из ложа аутовены операция проходит быстрее и менее травматичнее . Более того скажу , что при выделении свободного трансплантата операция проходит быстрее , менее травматичнее и исключается возможность незаметить приток большой подкожной вены , остающейся в собственном ложе, который может послужить причиной тромбоза шунта, расположенного ниже фистулы. Если же приходится оперировать дважды , особенно в новых экономических условиях медицинской реформы – это стресс как для пациента и так для сосудистого хирурга.
Сосудистый хирург флеболог денпр
Несмотря на большую сложность методики ,,in situ” я видел в ней рациональное зерно -особенно для шунтирований ниже коленного сустава с ІІІ порцией подколенной артерии , а тем более с артериями голени или стопы , прежде всего из-за соответствия анастомозируемых сосудов. Мои же коллеги продолжали реверсировать вены при шунтировании и скептически относились к моему энтузиазму. Понимая преимущества этой методики – конусность кровотока , соответствии анастомозируемых сосудов , питание стенки шунта , я накапливал опыт по отрицательным моментам этой технологии . Все эти отрицательные нюансы накапливались всё больше и больше и нужен был клинический случай , который помог бы создать симбиоз – реверсионной методики и ,,in situ”, где можно было бы взять преимущества одной операции и устранить недостатки другой.
При одном из шунтирований в 2001 году мне нужно было наложить проксимальный анастомоз от общей бедренной артерии , дистальный с подколенной артерией ниже коленного сустава. Бифуркация бедренных артерий была почти на уровне пупартовой связки, на поверхностной бедренной артерии выраженный кальциноз, большая подкожная вена впадает в бедренную ниже бифуркации артерий на 4 см. Бедренно- подколенное шунтирование ,,in situ” в такой ситуации было нецелесообразно. Я планировал выделить аутовенозный шунт необходимой длины, реверсировать его и выполнить шунтирование. После гидродилятации уже готового шунта я имел на проксимальном конце диаметр просвета около 7 мм, на дистальном 3 мм. Сосудистый хирург флеболог денпр
При реверсии такого шунта шансов на нормальный кровоток по нему крайне мало . Эндартерэктомию ,при кальзинозе поверхностной бедренной артерии , делать было нецелесообразно из-за опасности перфорации артерии и возможности кровотечения . Композитный шунт ( на тот момент их не было в бюджете , а пациент не имел материальной возможности приобрести у официальных дистрибьютеров) . Что делать ? Ограничиться – периартериальной симпатэктомией ?Но при критической ишемии это практически никогда не приносило эффекта.Ещё раз посмотрев на уже гидрадилятированный аутовенозный шунт , мне пришла в голову идея всё сделать также , как и при полюбившейся мне методике in situ , но только с уже выделенной нереверсированной большой подкожной веной . Таким образом я соединил преимущества реверсионной методики (возможность формирования анастомозов на любом уровне ) и устранил вышеперечисленные недостатки методики ,,in situ”. Сосудистый хирург флеболог денпр
После нескольких удачных операций я естественно начал искать , в доступной мне литературе, подобные вмешательства при бедренно-подколенных окклюзиях. В 7 номере ,,Клинической хирургии за 1982 год – я нашёл описание похожей методики. (Дрюк Н. Ф., В. И. Сморжевский, В. И. Гайович, Л. Н. Павличенко „Оптимизация техники операции и методов венозного шунтирования при окклюзиях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента”, Клиническая хирургия, 1982, №7, с. 39–43.) Николай Фёдорович Дрюк и соавтры в этой статье выделяли большую подкожную вену на нужном протяжении, затем при помощи специального устройства выворачивали трансплантат , иссекали под контролем зрения все клапаны , затем опять вворачивали вену в исходную позицию и выполняли бедренно- подколенное шунтирование . Кроме этой статьи подобные операции я нашёл в научной литературе у австрийского врача H.J.Bohming , у ангиохирургов из различных клиник США – R.C. Batson,A.K.Gupta , M.Belkin . У австрийского ангиохирурга этот метод шунтирования назывался ортоградным , у американских врачей эта операция в англоязычной литературе обозначалась как шунтирование нереверсированной аутовеной(Batson R. C., Sottiurai V. S. Nonreversed and in situ vein grafts//Ann. Surg. — 1985.—Vol 201, No 6.— p 771–779.) И если бы я задался целью промониторить литературные источники других стран , то возможно бы нашёл описание подобной операции под другим названием. Но это было уже не столь важно , принцип использования свободно выделенного нереверсированного трансплантата начал использоваться с начала 70-х годов прошлого столетия . Объединяло моё предложение и ранее описанные методики то, что вена не реверсировалась и этим достигалось гемодинамические преимущества – ламинарный кровоток по шунту.Отличие заключалось в способе вальвулотомии , если в ранее предложенных методиках аутовену выворачивали , иссекали под контролем зрения клапаны , затем опять вворачивали вену и только после этого выполняли шунтирования . В моём предложении вальвулотомия выполнялась на пульсирующем кровотоке , что значительно ускоряло и упрощало операцию . Сосудистый хирург флеболог денпр
Примерно через 6 месяцев ортоградная методика была дополнена профундопластикой – у одного из пациентов с окклюзией поверхностной бедренной артерии , был выявлен стеноз начального отдела глубокой артерии бедра(ГАБ) около 80 % на протяжении 2 см . После выполнения эндартерэктомии из ГАБ артериотомическое отверстие я решил «закрыть » не аутовенозной заплатой , а сформировать проксимальный анастомоз бедренно-подколенного ортоградного аутовенозного шунта от общей бедренной артерии до неизменённого участка ГАБ .Таким образом выполнялась одновременно и профундопластика и бедренно-подколенное шунтирование.
Сосудистый хирург флеболог денпр
Кроме того, что ортоградные шунты с дистальными анастомозами работали дольше , чем реверсионные , при выполнении одновременно профундопластики у больных с критической ишемией , даже после тромбоза импланта у большинства пациентов не возникали боли в покое и качество жизни заметно не страдало. То ,что шунтирование нереверсированной аутовеной было в хирургическом лечении атеросклеротической окклюзии артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента оптимальным решением у меня не вызывало никаких сомнений , так как результаты этих операций были значительно лучшими ,чем при реверсионной и ,,in situ” методик . Но несколько смущал вопрос преимуществ кровоснабжения аутовенозной стенки , лежащей в собственном ложе , что для сторонников этого способа являлось основным мотивирующим фактором для выполнения этой операции . Но при более детальном изучении этого вопроса я нашёл экспериментальные научные работы Р.С. Бетсон и В.С. Сифтуре из Нового Орлеана (США) – они продемострировали результати исследования аутовенозных шунтирований сонных артерий выполненных у 60 собак. В первой половине случаев это были шунты ,,in situ” , во второй половине выполняли шунтирование свободно выделенной нереверсированной веной , после предварительной вальвулотомии .Изучалась микроструктура этих шунтов на протяжении 1,2,3 и 6 месяцев.Исследователи определили во всех нереверсированных аутовенах «vasa vasorum» уже через 1 месяц после операции , что позволило им сделать вывод о главном преимуществе как одного , так и другого метода – это гемодинамическое соответствие анастомозируемых сосудов , а не теоретическое сбережение «vasa vasorum» в случае использования методики ,,in situ” .( R.C.Batson , V.S. Sjftiurai / / The theoretic advantages of preserving vasa vasorum . – Chirurg . 1977 Oct ; 48 (10): 671-4)
Сосудистый хирург флеболог денпр