Опыт лечения аневризм брюшной аорты, сосудистый хирург Днепр
Стаття на основі анализу результатів лікування 96 хворих з заочеревинними розривами аневризми аорти доведена доцільність виконання операцій в умовах спеціалізованого центру хірургії судин, виділені технічні особливості хірургічних втручань, показана можливість та визначені умови транспортування таких пацієнтів в медичному транспорті.
Успіхи при планових операціях з приводу аневризм черевної аорти (АЧА) у провідних клініках світу в останні роки обумовлені своєчасною скрінінговою ультразвуковою діагностикою цього захворювання серед населення віком понад 40 років, впровадженням в практику методів рентгенендоваскулярного протезування, лапароскопічних операцій, робототехніки [1-3]. Але при розривах АЧА, ці методики широкого застосування не набули і в такій ситуації в більшості клінік світу застосовуються ургентні „відкриті” операції [4,5]. Летальність в таких випадках у середньому складає від 20 до 100% [6-9]. Периоперативна летальність у різних регіонах України при планових хірургічних втручаннях з приводу аневризм черевної аорти складає 2,4-5%, при невідкладних – 45-70% [8]. Така велика різниця відсотків летальності залежить від тактики надання медичної допомоги, досвіду хірургів, анестезіологів, трансфузіологів, реаніматологів, а також рівня матеріально-техничної бази лікувального закладу [9].
Інформація про організацію надання медичної допомоги і результати лікування хворих з розривами аневризм черевної аорти в науковій літературі досить рідкісна й суперечлива. Розриви АЧА є однією з невирішених проблем в ангіохірургії України і потребують подальших наукових досліджень, аналізу результатів лікування й обміну досвідом.
Мета роботи. Оцінка результатів хірургічного лікування хворих з розривами інфраренальних аневризм черевної аорти в умовах застосування різних тактичних підходів і технічних можливостей.
Матеріали та методи. В Областному центрі хірургії судин м. Дніпропетровська з 1996 з 2012 р.р. було прооперовано 96 пацієнтів з розривами інфраренальних АЧА без прориву у черевну порожнину віком від 46 до 78 років. З них 91 (94,79%) чоловік і 5 (5,21%) жінок. У якості супутньої патології 90 (93,75%) хворих мали артеріальну гіпертензію, 73 (76,04 %) ішемічну хворобу серця, 34 (35,42 %) хронічні обструктивні захворювання легень.
З 1996 по 2008 рік, з огляду на можливе підсилення кровотечі при перетранспортуванні, 59 хворих з розривами АЧА (I група) були оперовані бригадами хірургів обласного судинного центру у лікувальних закладах за місцем мешкання (48 – у районних та місцевих лікарнях). Починаючи з 2008 року, у зв’язку з технічним переоснащенням обласної лікарні, нами була переглянута точка зору на організацію надання медичної допомоги хворим цього важкого контингенту. З цього часу, 37 хворих з заочеревинними розривами АЧА (II група) транспортувались реанімобілем, у супроводі бригади анетезіологів до обласного ангіохірургичного центру. При транспортуванні, за допомогою керованої гіпотонії, підтримували максимально низький переносимий артеріальний тиск (не більше за 80-100 мм.рт.ст.). Під час операції у хворих цієї групи застосовували наркозну станцію «S/5 Avance» з анестезіологічним моніторингом (виробництво «GE», США), яка забезпечувала проведення збалансованної багатокомпонентної анестезії, що включало інгаляційну анестезію севофлюраном (СЕВОРАН) та подовжену епідуральну анестезію під час операції й ранньому післяопераційному періоді. Контроль показників газового складу крові та інвазивний моніторинг артеріального тиску, дозволили передбачувано і безпечно керувати гемодинамикою під час знеболення та післяопераційного ведення пацієнтів. Для реінфузії крові ми використовували апарат «Cell Saver 5+» виробництва «Hemonetic» CША, а при трансфузії ауто- й донорської крові – системи з мікрофільтрами «SQ» и «ПК 23-01».
В якості доступу у 93 (96,87 %) хворих застосовували срединну лапаротомію, у 3 (3,13 %) – торакофренопараректальний доступ. У 67 (69,79%) випадках використовували фторлон-лавсановий біфуркаційний протез фірми «Север», у 29 (30,21%) – дакроновий протез фірми «Vascutek». У 15 (15,63%) пацієнтів виконали лінійне протезування аорти, у 63 (65,63%) – аорто-біздухвинне алошунтування, у 11 (11,46%) одну з бранш біфуркаційного протезу вшивали у стегнову артерію, іншу браншу – в загальну здухвинну артерію, у 7 (7,29%) хворих, зважаючи на тотальне ураження здухвинних артерій, виконали аорто-біфеморальне алошунтування. У всіх можливих анатомічних ситуаціях включали в кровоплин здухвинні артерії, навіть при їх дилятації до 2 см, що дозволяло з одного боку скоротити час і обсяг операції, а з іншого дозволяло досягти компенсації кровообігу в тканинах малого тазу, товстої кишки і спинного мозку. Як правило, здухвинні артерії при АЧА мали девіацію, що дозволяло їх легко вшивати в основну браншу аортобіфеморального протезу. При аневризматичному розширенні здухвинних артерій з одного боку й рівномірної дилятації загальної здухвинної артерії до 2 см з іншого – одну з бранш імплантату відсікали в ділянці біфуркації й формували терміно-термінальний анастомоз відповідних діаметрів. Протилежну браншу біфуркаційного протезу анастомозували кінець в кінець із загальної стегновою артерією. Дилятацію здухвинних артерій огортали муфтою з імплантату (мал. 1).
Мал. 1.
Транспозицію нижньої брижової артерії в протез виконали у 26 (27,08%) хворих. З метою зниження кровоточивості протези «Север» попередньо просочували аутокров’ю та на 1 хвилину поміщали в сухожарову шафу з температурою 100ºС. З 2010 р. з метою профілактики компартмент–синдрому у хворих з великими заочеревинними гематомами рану закривали тільки швами, що наклада ли на шкіру.
Окрім загальноприйнятих клінічних та лабораторных критеріїв якості перебігу післяопераційного періоду у всіх хворих вивчали сонографічні ознаки порушення моторно-евакуаторних функций кишковика та визначали внутрішньочеревний тиск за допомогою катетера Фолея.
Результати дослідження. Будь-яких ускладнень, пов’язаних з транспортуванням хворих II групи до обласного судинного центру не відмічали. Середня довжина передопераційної підготовки, операції та перетискання черевної аорти в І групі були 22±16 годин, 5,2±1,4 години та 52 ± 18 хвилин; у ІІ групі – 15±9 годин, 6±1,2 години, 8 ± 16 хвилин. Порівняння відповідних показників різних груп хворих хоча і не виявило статистично вірогідних відмінностей (Р ≥ 0,05), але продемонструвало більш ефективну працю в умовах спеціалізованого центру. Обсяг крововтрати до- чи під час операції у хворих обох груп суттєво не відрізнявся і коливався в межах 2476±243 та 2891±221 мл (Р ≥ 0,05). При цьому, активне використання аутокрові призвело до значних змін у пропорціях трансфузійних рідин у хворих різних групп. Так, хворим І групи під час операції та у ранньому післяопераційному періоді було перелито 2150± 345 мл донорської еритроцитарної маси проти 1065 ± 255 мл у ІІ групі (Р ≥ 0,05) та 550 ± 175 мл реінфузованих відмитих еритроцитів проти 1575 ± 246 мл (Р ≥ 0,01).
У 7 пацієнтів з великими заочеревинними гематомами, з метою профілактики компартмент-синдрому, при ушиванні передньої черевної стінки, апоневроз не зашивали. Це сприяло вже на 3 добу післяопераційного періоду більш виражному відновленню перистальтики кишковика, зменьшенню «секвестрації рідини» в порожнині тонкої кишки, ії пневматозу, повернуто-поступових рухів вмісту кишки, діаметру тонкої кишки, висоти керкрінгових складок та відстані між ними, товщини стінки кишки і зниженню внутрішньочеревного тиску приблизно на 5-8 см водн. ст.. 5 хворим з них виконано алопластику післяопераційних гриж в термін від 3 до 12 місяців після протезування аорти.