Вторым   «крутым  поворотом»   взглядов  в  лечении  варикозной  болезни  нижних  конечностей  ,  основанным  на  данных  УЗАС  ,  стало  сокращение  показаний  к  коррекции   относительной  клапанной  недостаточности  поверностных  бедренных(ПБВ)  и  подколенных  вен.  До  2005  года  в  отделениях  хирургии  сосудов нередкостью  была  операция  экстравазальной  коррекции относительно несостоятельных клапанов(ЭВКК)  спиралью  по  А.Н.Веденскому[] Веденский А. Н. Варикозная болезнь.- Л.: Медицина, 1983.—207 с..    Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

Экстравазальная  коррекция  клапана  поверхностной  бедренной  вены  по  Веденскому А.Н.

 Выработка  показаний к  этой  операции и  дальнейший  контроль  можно   было  , до  внедрения  УЗАС ,  определить  только  выполнив    ренгенконтрастную  флебографию .  С  накоплением  опыта  и  прослеживанием  отдалённых  результатов  на УЗАС  ,  выяснилось  ,  что  после  ликвидации   вертикального  рефлюкса  по  БПВ  или МПВ   ,  коплексного консервативного  лечения  патологические   рефлюксы   до  верхней  и  средней  трети  бедра  по  ПБВ  устраняются  в  течении  первых  6  мес   в  среднем  у  60  %  пациентов.  В  настоящий  момент  первым  этапом ЭВКК  выполняют  только  у  пациентом  с  рефлюксом  по  ПБВ  от  верхней  трети  бедра   до  подколенной  вены [12]  Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

     Третьим    по  значимости  «открытием»  на  основании  данных  УЗАС  стало  изменением  тактики  в  отношении  несостоятельных   перфорантных  вен.  В  начале  2000-х  годов  в  научной  литературе   начали  появляться  сообщения,  что  после   удаления  несостоятельных  БПВ  и  МПВ  в   относительно несостоятельных  перфорантных  венах   устраняется  патологический   ретроградный  кровоток   в  65—78%  случаев. Это  было  крайне  важно  для  изменения  тактики  этапности  хирургического  лечения  в  отношении  пациентов  с  варикозной  болезнью  и  наличием  трофических  язв.  Одной  из  догм во  флебологии   при    лечении  трофических  язв  на  фоне  варикозной  болезни    долгие  годы  являлась   –  первым  этапом  должна  быть  выполнена  полная  санация   или  даже  заживление   трофической  язвы   ,  вторым  этапом  комбинированная  венэктомия    с  удалением  магистральной  подкожной  вены и  перевязке  всех  перфорантных  вен  с  патологическим  ретроградным    кровотоком. [25] .Такая  тактика   мотивировалась  именно  теми  представлениями  ,  что  причиной  трофических  язв  являются  несостоятельные  перфорантные  вены,  расположенные  под  трофическими  язвами.  Такой  санации  удавалось  добиться  у  15-20  %  за  очень  длительный  период  ,  у  большинства  же  остальных  пациентов   язвы  только  увеличивались  в  размерах  ,  присоединялись  медикаметозная  аллергия   ,  токсические  дерматиты  ,  операция  откладывалась  на  годы.  Начиная    с  конца  90-х    начали  появляться  научные  статьи  об  изменении  подходов  в  хирургической  тактике   у  пациентов  с  трофическими  язвами  .  После  короткого  курса   десенсибилизирующей  и  противовоспалительной  терапии    10-15  дней  ,  выполняли  устранение  патологического  вертикального  рефлюкса   вне  зоны  трофических  расстройств  ,  без  коррекции  патологического  ретроградного  кровотока  по  перфорантным  венам. [26] Это  значительно  ускоряло  заживление  трофических  язв  ,  лечение  которых  проводилось  с  учётом  фаз  раневого  процесса. В  первой    и второй  фазах  (очищения  или  гидратации  )  использовались  гидрофильные  мази  или  ВАК  -терапия ,  направленные на  очищение  язв  и удаление  токсических  продуктов    ,  в  третьей  фазе  использовались –  мази  повышающие  репаративные  процессы или  искусственные  раневые  покрытия. .  При  таком  подходе  язвы   небольших  размеров  до  5  см в диаметре полностью   эпителизировались   в  среднем  за  1  месяц. [27]  При  язвах  больших  размеров  , если они  не  заживают  самостоятельно  в  течении   2  мес  ,  нужны  повторные  сеансы  ВАК-терапии   в  прерывистом режиме   ,  с  целью улучшения  местного кровообращения  и стимуляции  роста  зрелых  грануляций.   После   появления  зрелых  грануляций  целесообразно  применять   сначала  ксенопластику  -если  ксенокожа не   отторгается   это  как  тест , что  можно  с  уверенностью  выполнять    аутодермопластику.    Вторым  этапом  при  необходимости  ,  через   2-3  месяца  выполняли  корригирующие  манипуляции  на  перфорантных  венах  после  полного  заживления  трофических  язв  или  значительного  сокращения  их  размеров. Но  при  обследовании   пациентов  перед  вторым  этапом  лечения  на  УЗАС   у  большинства  выяснялось  ,  что   в  перфорантных  венах   восстановился   адекватный  кровоток  и показаний  для  операции  нет.  Далее  на  основании    более  глубокого  изучения   отдалённых  результатов  во  все  гайдлайны  по  флебологии  были  внесены  чёткие  ультразвуковые  критерии   показаний  для  прекращения  кровотока  по  несостоятельным  перфорантным   венам  (рефлюкс ≥ 0,5 сек, диаметр ˃ 3,5 мм)  [28].Мы  распологаем  опытом  хирургического  лечения больных  с  варикозной  болезнью  нижних  конечностей  и наличием трофических  язв  голени   –  с одномоментной  коррекцией  как  вертикальных  ,  так и горизонтальных  рефлюксов  с  1995  по  2004 года – 89  наблюдений(I) . С 2004 года   по  2018  годы  в  нашей  клинике  прооперировано   126 аналогичных пациентов(II) , где  первым  этапом  выполнялись  кроссэктомия  ,  парциальный   стриппинг     магистральных  подкожных  вен ,  минифлебэктомия  варикозноизменённых  притоков  БПВ и МПВ. Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

    Данной  тактики  мы  начали  придерживаться  ,  начиная  с  2004  года  ,  что  позволило  нам  резко  сократить  количество   гнойно-воспалительных  осложнений  и  ускорить  сроки  заживления  трофических  язв   (табл. 2).

Табл.Результаты лечения у  больных  с  трофическими  язвами  голени на  фоне  варикозной  болезни  нижних  конечностей.

Полное   устранение  относительной  несостоятельности перфорантных  вен  ,  после  ликвидации   вертикального  патологического  рефлюкса  во  второй  группе  зафиксированно  по данным  УЗАС   в  течении  6 месяцев  у  79(62,6%)  пациентов,  что  привело  к  полному  заживлению  трофических  язв  . Поэтому  тактика    позволила  избежать   оперативного  вмешательства  на  перфорантных  венах  в  области  индуративного  целюлита ,  с  характерными для  этих  операций  осложнениями    краевыми некрозами и  нагноениями   послеоперационных   ран.   Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

        Значительным  шагом  вперёд      в  «открытой»  флебологии   было   внедрение   минифлебэктомии (МФЭ) по  Мюллеру   –  методики  ,  направленной  на  удаление    варикозно –изменённых  притоков    большой  и  малых  подкожных   вен   не  из   отдельных   разрезов  (O. Narat, 1906) ,  а  через  проколы  кожи .При  этом  метод  ,  предложенный   швейцарским   дерматологом  Робертом  Мюллером    в  1958  году   ,  начал    активно  применяться  хирургами   во  всём  мире   только  в   конце   90  –  х  годов   прошлого  века   ,   а  в  Украине   впервые  применён   также  в  нашем  отделении  хирургии  сосудов   областной  больницы  им. Мечникова  в  сентябре  2001  года. . Метод  минифлебэктомии  на  сегодняшний  день  полностью  вытеснил    метод  Нарата  , значительно  повысив   эстетический  результат  венэктомии  и  фактически  приблизил  хирургическое   лечение этой  распостранённой  патологии  к  стационару  одного  дня  и  даже  в  амбулаторных  условиях. Так    если  до   2001  года  пациенты    после  венэктомии   находились  на  стационарном  лечении  в  среднем  7-10  дней  ,  то  после  внедрения  МФЭ  стационарный  этап   составляет  в  среднем  2-3  дня  ,  с  2012  года  такого  рода  операции  выполняются   в    центре   амбулаторной  хирургии      при   областной  консультативной   поликлинике.

Не  получил  широкого   распостранения   метод   эндоскопической  коррекции  патологического   кровотока  в  перфорантных  венах .   В 1985 году немецким хирургом Hauer, была выполнена субфасциальная диссекция перфорантных вен с помощью эндоскопического оборудования, которая казалась  наиболее эффективной методикой в оперативном лечении трофических язв нижних конечностей [12] . В последующем метод выполнения был усовершенствован и получил аббревиатуру SEPS (Subfascial Endoscopic Perforants Surgery) [13].  Метод   очень  интенсивно  начал  внедряться  на  фоне   эйфории  и  действительно  революционного  прорыва    эндоскопических  операций  ,  заменяющих  полостные  .  Но  если  травматичность  открытой  и эндоскопической  холецистэктомии  не  вызывало  ни  у  кого  сомнений  ,  то    малотравматичность   эндоскопической  диссекции   перфорантных была  значительно  преувеличена  ,  появились  методики  пенной  склерооблитерации  , МФЭ, абляционные  способы  прекращения  патологических  рефлюксов  ,  сократились  показания к  операциям на  несостоятельным  перфорантных  венах  ,  кроме  того  финансовая  нецелесообразность  такой  операции  не  позволило  методу   широко  войти  у  реальную  клиническую  практику   большинства  флебологов.  Данный  метод   применяют  в  настоящее  время  единичные  клиники.

 Вторым  разочарованием  за  последние  десятилетия   является   пенная   стволовая   склерооблитерация  ,  которой  увлекались   большинство  флебологов.  2  -х  шприцовый  метод создания  пены  из   склерозанта  ,  предложенный   итальянским  врачом  L.Tessari  в   2000 году   вызвал ренессанс  склеротерапии в  целом  и  в  частности  стволовой  склерооблитерации [Константинова Г. Д. Практикум по лечению варикозной болезни.— М.: Профиль, 2006.— 191 с. ] . Суть  метода  заключалась  в  ликвидации  патологических  рефлюксов  в  БПВ  или МПВ   путём  введения   пены  из   склерозанта .Метод  (в  отличии  от  SEPS) подкупал   простотой  ,  экономичностью ,  амбулаторностью  ,  косметичностью.  Но  осложнения   и  огромное  количество  рецидивов  привело  к  отказу  от  такого  метода  в  большинстве  клиник .Тромбофлебит ствола склерозированной вены существенно увеличивает сроки реабилитации. Кроме того, после перенесенного тромбофлебита высока вероятность накопления в коже гемосидерина, что приводит к гиперпигментации, ощутимо ухудшая косметический результат процедуры. При использовании препаратов натрия тетрадецилсульфата подобное осложнение развивается в 10—14,3% случаев. По данным П.Г. Швальба и А.Е. Качинского [14], гиперпигментация после ИСКС была зафиксирована в каждом третьем случае, по данным Т.В. Алекперовой [11] — в 38% наблюдений. Разоочарование     наступило   в  течении  ближайших 5-10  лет  –  количество   реканализаций  и  соответственно  рецидивов  варикозной  болезни  превышало  70%  в  течении   первых  5  лет.    

Эндоваскулярные методики. На сегодняшний день весьма популярными способами ликвидации вертикального венозного рефлюкса  по  БПВ  ,МПВ  , несостоятельным  перфорантным  венам  являются методы эндовазальной термической облитерации(лазерная(ЭВЛК)  ,  радиочастотная (РЧО)  ,  криооблитерация,  облитерация  паром  ,  метод  деструкции  эндотелия  с  последующей  пенной  склерооблитерацией,  метод  пломбировки  лекарственным  клеем  ).  Разнообразие  абляционных  методик  устранения  варикозных  вен   в  настоящее  время  поддерживается  рекламными  компаниями  фирм  ,  производящих  соответствующее  оборудование  .Имея  незначительные  преимущества  (  не  требуется  разрез  2  см  в  паховой  складке  ,  меньший  процент  гематом  на  бедре ) ,  абляционные  методики  имеют  и  ряд  недостатков  ,  которые  также  нельзя  не  учитывать  в  реальной  клинической  практике. Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург

 Так, S. Manfrini и соавт., J. Chandler и соавт. [9], наблюдая за пациентами 6—12 мес после ЭВЛК, отметили сохранение патологического венозного рефлюкса в 7—10% случаев. У 6,7% больных послеоперационный период осложнился поверхностным тромбофлебитом, а у 1,4% пациентов тромбоз распространился на систему глубоких вен. Ожоги   кожи были зарегистрированы в 2,7% случаев, термическое повреждение нервных стволов с развитием неврологической симптоматики — в 19% [6,7]. В течение нескольких лет после начала широкого применения РЧО об осложнениях методики не сообщалось, но уже в 2007 г. некоторые исследователи доложили о весьма высокой (30—40%) частоте осложнений. В отношении отдаленных результатов данные также противоречивы. Некоторые исследователи  отмечают абсолютное прекращение стволового рефлюкса и полную облитерацию вены в 100% случаев (срок наблюдения до трех лет). По другим данным, такой превосходный результат регистрируется лишь у 85—88% больных (время патронажа до двух лет). F. Lurie  и соавт. [15], R. Merchant и соавт. [16]   сообщили о 80—90% эффективности методики в отдаленном послеоперационном периоде. По мнению С.М. Беленцова и Е.Е. Кунцевой, у пациентов с ожирением,когда возможности адекватной эластической компрессии ограничены, для коррекции стволового венозного рефлюкса следует предпочесть именно РЧО (100% эффективность). Метод широко используется в клиниках США [9, 10], демонстрируя впечатляющие результаты при небольшом проценте осложнений. Значительно меньшая популярность в странах Западной Европы и постсоветском  пространстве многом обусловлена высокой стоимостью процедуры. Современной альтернативой РЧО служит эндовазальная лазерная коагуляция — ЭВЛК (EndoVenous Laser Treatment — EVLT). Высокий риск коагуляции в непосредственной близости от СФС или СПС ведет к сохранению длинной культи магистральной вены с неперевязанными притоками, что значительно повышает вероятность рецидива ВБНК. Ряд отечественных флебологов практикуют ЭВЛК после кроссэктомии. Большинство флебологов отмечают высокую эффективность метода. Так, по данным R. Min, абсолютная облитерация ствола подкожной вены регистрируется в 98% случаев при сроке наблюдения 36 мес. T. Proebstle [17,18] во время обследования больных через 12 мес после коррекции стволового рефлюкса отметил эффективность в 90,4% случаев при вмешательстве на БПВ, в 95% — при коагуляции малой подкожной вены. Положительных результатов в 100% случаев добились L. Navarro и соавт. [19], L. Kabnick [20]; послеоперационный патронаж составил 18 и 12 мес соответственно. Е.А. Летуновский [21], ориентируясь на данные дуплексного ангиосканирования, зарегистрировали эффективность методики в ближайшем послеоперационном периоде в 100% наблюдений, в отдаленном периоде (2 года) в 85%. Из возможных осложнений ЭВЛК следует отметить гематомы и индурацию кожи по ходу облитерируемой вены, парестезии, ожоги кожи, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Совершенствование методики происходит благодаря изменению длины волны лазера  и  конструкции лазерного  световода.  Так до  2014  года  в  основном  применялись  торцевые  световоды   ,  позвляющие  надёжно  облитерировать  вены  диаметром  до  10  мм  ,  с  появлением  радиальных  световодов  диаметр  коагулируемых  вен увеличился  до  20  мм . Современные исследования, однако, продемонстрировали существенное возрастание частоты рецидивов и осложнений в случаях, когда диаметр БПВ превышал 10 мм.  В  областной  больнице  им.И.И. Мечникова    метод  ЭВЛК  применяется  с  2013   года  выполнено  более  100   лазерных  абляций   по  строгим  показаниям.  В  большинстве  стран  постсоветского  пространства   абляционные  методики  занимают  не  более  10  %  в  арсенале   методов  лечения  ВБ   из-за  дороговизны  такого  рода  операций.  Более  того –  в  большинстве  развитых  стран  мира   страховой  полюс  также  покрывает  расходы  только    на  кроссэктомию  ,  стриппинг .  Все  остальные  методики  доплачивает  пациент .

Флебосклерозирующее лечение. В арсенале методов лечения ВБНК на протяжении нескольких последних десятилетий одним из основных является склеротерапия. В отличие от хирургического лечения склеротерапия, несомненно, менее травматична, экономически доступна, может проводиться в амбулаторных условиях, сопровождается меньшими косметическими потерями и более коротким периодом медико-социальной реабилитации [11].

Рациональное сочетание хирургического лечения и флебосклерооблитерации дает возможность максимально реализовать достоинства и нивелировать недостатки каждого из методов. Сегодня авторитетные флебологи говорят о новом способе коррекции ВБНК — склерохирургии. Имеются данные об успешном совместном применении интраоперационной склеротерапии и мини-флебэктомии при значительной трансформации варикозно измененных вен, стриппинга БПВ на бедре ,кроссэктомии . Таким образом, флебосклеротерапия была и остается одним средством  выбора  коррекции ВБНК. Задача врача — подобрать оптимальное соотношение методов (хирургического, консервативного, компрессионного) в конкретной клинической ситуации. Патологический стволовой венозный рефлюкс является определяющим патогенетическим механизмом прогрессирования венозной недостаточности у больных с ВБНК. Сегодня арсенал средств, направленных на его коррекцию, весьма разнообразен. По нашему мнению, это обусловлено, с одной стороны, отсутствием единственного, универсального для любой клинической ситуации метода лечения, с другой — стремлением современных специалистов не только улучшить функциональный результат лечения, но и повысить косметический эффект вмешательства, уменьшить сроки медико-социальной реабилитации, улучшить качество жизни пациентов с ВБНК. В то же время многообразие способов лечения этого заболевания диктует необходимость определения четких показаний к каждому из них. Сегодня практикующие флебологи предпочитают комбинировать разные методы, учитывая особенности конкретного клинического случая ,  финансирования  лечебного учреждения и  предпочтений  пациента. Индивидуальный подход к каждому пациенту определяет успех в лечении этой распространенной патологии.

Лечение варикозной болезни нижних конечностей – сосудистый хирург