История развития ангиохирургии в Днепропетровской области ч.2

МЕТОД ЗАКРЫТОГО НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗА ПРИ КАЛЬЦИНОЗЕ АОРТЫ.

Сосудитсый хирург флеболог днепр операции лечение консультации

Все сосудистые хирурги знают , что такое такое кальциноз артерий .Большинство ангиохирургов при обнаружении кальциноза артерий – признают случай не операбельным и зашивают раны. При критической ишемии такой подход как правило заканчивается ампутацией конечности , но жизнь пациента меньше подвергается опасности от массивного кровотечения , так как такие «стеклянные» артерии могут буквально лопнуть в руках, а ушить их практически невозможно. Особенно это опасно если нужно накладывать анастомоз с аортой. При обнаружении кальциноза аорты перед хирургом всегда стоит сложная задача – рискнуть и спасти ногу ( или ноги ) пациента , но при этом можно «влипнуть» и получить множество осложнений , связанных с некотролируемым кровотечением . Я несколько раз видел такие ситуации , при ассистенции моим старшим коллегам в то время . Обычно это происходит следующим образом.На кальцинированную брюшную аорту накладывался «сердечный » зажим. В этой ситуации закрыть сразу зажим «до упора» опасно , т. к. аорта просто «треснет » и возникнет массивное кровотечение .Поэтому рукоятки зажима сближают на то расстояние , которое обеспечит прекращение кровотока и не травмирует стенки аорты в месте пережатия .Мы тогда использовали следующицй приём – между кольцами рукояток зажима проводился полихлорвиниловый турникет и сближали максимально «губки» зажима , при этом крамальера не защёлкивалась, на турникет одевался зажим Пеана, чтобы обеспечить фиксацию данной конструкции. Сосудитсый хирург флеболог днепр операции лечение консультации

В большинстве случаев это помогало , но иногда случались и драматические ситуации. После выполнения артериотомии на кальцинированной аорте – в результате того , что зажим закрыт не максимально плотно ,кровь всё время заполняла зону анастомоза . Это мешает качественному наложению анастомоза и за короткое время приводит к большой кровопотере. Далее оператор всё-таки рискует закрыть зажим на хотя-бы до первого выступа крамальеры , кровотечение останавливается и накладыватся проксимальный анастомоз сосудистого протеза с аортой. но после пуска кровотока возникает ещё большее кровотечение из отверстия в аорте по задней стенке , в результате того , что кальцинированная атеросклеротическая бляшка лопнула. Не желаю никому оказаться в такой ситуации и никогда не обвиняю коллег – которые при обнаружении кальциноза на аорте признают случай не операбельным . И хотя они обрекают пациента на ампутацию нижней конечности , но уходят от угрозы летального исхода прямо на операционном столе . Кальциноз аорты это всегда « вызов» сосудистому хирургу , а когда стоит вопрос жизнь без ноги или смерть – нужно сделать правильный выбор или максимально обезопасить выполнение хирургического пособия. Василий Михайлович Матей принял этот « вызов » и предложил свой способ наложения проксимального анастомоза при кальцинозе брюшной аорты . Суть его заключалась в том , что сердечный зажим не нужно было накладывать и анастомоз выполнялся на пульсирующей аорте. Для выполнения данного анастомоза использовалась атравматическая нить 2/0 или 3/0 . Пролен для кальцинированных сосудов или просто с режущей иглой , чтобы легче было пройти через всю стенку плотной аорты. Основная бранша бифуркационного протеза моделировалась под выполнения анастомоза – конец импланта в бок аорты . После чего первый вкол нити делали в протез снаружи внутрь , затем выполнялся вкол иглы в аорту и выкол её сразу же наружу – чтобы выполнить такую манипуляцию игла должна быть максимально изогнута .В результате таких манипуляций получается конструкция в виде пришитого протеза к функционирующей аорте, но сообщения между ними нет .Для того чтобы выполнить аортотомию – в просвет протеза вводился остроконечный скальпель и производили артериотомию таким образом , чтобы не нарушить целостность анастомоза . Далее накладывали зажим на протез , как правило накладывали несколько гемостатических швов и затем приступали к выполнению дистальных анастомозов.

Эта методика не получила широкого распостранения и выполнялась только автором , так как всё-таки была недостаточно безопасна в плане массивных кровотечений или образования ложных аневризм . В таких случаях большинство ангиохирургов выполняют подключично – бифеморальные аллошунтирования – они менее опасны по всем видам осложнений , хотя продолжительность функционирования зоны реконструкции значительно менше , чем аорто-бифеморальное аллошунтирование.

На моей памяти Василий Михайлович выполнил около 5 операций по наложению «закрытых» анастомозов на кальцинированную брюшную аорту с хорошим результатом, без всяких ослонежний. И в этом феноменальность этого человека – ему фортуна всегда улыбалась . Вы помните мои размышления о том , что в хирургии кому – то это дано , а кому – то , сколько – бы не старался, нет . Закрытые анастомозы на кальцинированной аорте никто после Матея В.М. даже не пробывал повторять.

ВЫСОКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО МАТЕЮ

Кроме реконструктивных операций на артериях ангиохирург должен уметь выполнять ампутации на любых уровнях. Самые простые ампутации это на уровне средней трети бедра и пальцев , наиболее сложные – это экономные ампутации на уровне стопы , ампутации голени и экзартикуляции в тазобедренном суставе . Заживление культи конечности -это тоже в некотором роде тест на профессионализм сосудистого хирурга. У Матея практически все ампутационные культи заживали первичным натяжением ( у других значительно реже) .К экономным ампутациям на уровне стопы Василий Михайлович относился также ответственно , как к рекоструктивным операциям на артериях . Никогда не позволял прикасатся к кожному лоскуту хирургическим пинцетом , лоскуты всегда сопоставлялись как-будто по индивидуальным лекалам опытного портного , ни малейшего натяжения швов – только приближение однородных тканей . Наиболее травматичными и малоперспективными были ситуации , при тотальном поражении магистральных артерий , требующих экзартикуляцию на уровне тазобедренного сустава .Как правило у большинства пациентов , после подобных операций , культи разваливались и они или умирали от гнойно-септических осложнений или заживление растягивалось от 2 до 6 месяцев. Василий Михайлович предложил оригинальную методику экзартикуляции бедра . Суть её заключалась в том , что формировался длинный широкий задний лоскут верхней трети бедра ( он всегда лучше кровоснабжается ) и короткий передний , нижняя граница которого проходит на уровне паховой складки .Головку бедренной кости всегда оставляли в вертлужной впадине ) , что профилактировало неизбежное формирование полости и способствовало более быстрому заживлению культи.

Ампутация обеих бёдер на уровне тазобедренных суставов по В.М. Матею( тромбоз терминального отдела аорты) . Сосудитсый хирург флеболог днепр операции лечение консультации

Заживление таких культей протекало гораздо более благоприятней , чем классические экзартикуляции .Заживление культи как правило шло первичным натяжением .Пациенты гораздо быстрее проходили период реабилитации и адаптировались к жизни без одной , а порой и без двух нижних конечностей. Наверное кому-то покажется странным , что я акцентирую внимание на искусстве сосудистого хирурга в ампутациях , но меня поймут именно те хирурги , которые знают как страдают пациенты , у которых возникла необходимость реампутации .

Метод экстракции тромбированного аорто -бедренного аллошунта

Умение ориентироваться в нестандартных ситуациях также одна из черт , которая должна быть присуща врачам занимающимся реконструктивными операциями .Известно , что повторные операции на артериях относятся к самым сложным и травматичным , результаты их как правило хуже , чем первичные .

Сосудитсый хирург флеболог днепр операции лечение консультации

На одной из повторных операций по поводу тромбоза аорто-бедренного аллошунта (который проработал около пяти лет) Василий Михайлович пытался выполнить тромбэктомию из бедренного доступа .Перед тромбэктомией из протеза всегда выполнялась его лёгкая тракция для того , чтобы имплант выпрямился и баллонный катетер Фогарти легко зашёл выше тромба .При тракции протеза проксимальный анастомоз «оторвался» от брюшной аорты и на 5 см вышел из бедра . Стандартная тромбэктомия из протеза трансформировалась в ранее незнакомое состояние – отрыв протеза во время операции. У всей операционной бригады шок от представления , что в забрюшинное пространство , а может и свободную брюшную полость хлыщет кровь из отверстия около 2 см из аорты .Как остановить такое кровотечение – ведь операция была выполнена 5 лет назад и аорта наверняка «замурована» рубцами – мысленно все уже «пациента» хоронили пациента. «Валя – добавь релаксантов , я иду на «забрюхо» » : – необыкновенно тихим и спокойным голосом обратился Василий Михайлович к анестезиологу . Ассистировавший Матею В.М. ангиохирург Баталов В.В. вспоминает , что у него в этот момент от эмоционального потрясения были мокрыми не только лоб и спина , но и носки …При выделении забрюшинного пространства Василий Михайлович обнаружил , что никакой гематомы нет – кровоток из аорты идёт по сформировавшемуся за 5 лет соединительно-тканному каналу вокруг сосудистого протеза. Что дальше , таких случаев и какой-то тактики нигде ранее не описано. Нужно принимать решение – выделять аорту из рубцов дальше и выполнять повторное протезирование или …????В этот момент приходит идея – а что если оставить этот канал для магистрального кровотока – ведь всё герметично . Мучали сомнения – выдержит ли напор крови из аорты этот канал – толщина стенки его внизу на бедре была около 1,5 – 2 мм диаметр просвета около 1 см , внутренняя стенка канала копировала гофры протеза «Север». Довольно плотный канал , его стенка даже толще чем стенка протеза »- пытался рассеять сомнения Матея Владимир Владимирович . Из двух зол выбирают , как известно , меньшее, ведь повторная операция в рубцах на аорте могла продлиться ещё 3-4 часа , не искючена значительная кровопотеря , аорта кальцинирована . Принято решение использовать парапротезный канал в качестве магистрали . После полного удаления протеза из бедра по каналу пошла мощная пульсация , как по обычному протезу , при пуске кровотока получена сильная , «пенящаяся» струя крови , что свидетельствовало об отличном объёмном кровотоке . Далее с помощью аутовенозной пластики закрыто отверстие в канале ниже паховой связки и кровоток направлен в бедренные артерии. Результат реваскуляризации отличный – синюшная холодная стопа до операции порозовела , потеплела , ишемические боли покоя полностью купированы. Дальше – как вообще назвать эту операцию? Это осложнение тромбэктмии и вынужденная мера или это принципиально новая операция , которая станет альтернативой повторных высокотравматичных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях ? Ответы на эти вопросы дать было сразу невозможно – и к произошедшему отношение коллег было также разным – от восторга , до инкриминирования экпериментов на людях. Лучший критерий истины это время .Боялись прежде всего разрыва канала , затем тромбоза – ведь это рубцовая ткань и там нет никакого эндотелия .Ни того ни другого осложнения не произошло- пациент благополучно через 2 недели выписан домой , осмотривался 1 раз в 3 мес , на протяжении 3 лет .Операцию назвали экстракция тромбированного аллошунта , с восстановлением кровотока по парапротезному каналу.Затем было несколько подобных операций при тромбозе подвздошно-бедренных аллошунтов и даже одна экстракция аорто-бифеморального аллошунта. В моей практике было 2 подобные операции при тромбировании подвздошно-бедренных аллошунтов . Каковы отдалённые результаты таких операций ? До 2-3 лет эти каналы отлично работают , затем появляются аневризмы , и в среднем через пять лет они тромбируются , разрывов и кровотечений из этих каналов не наблюдали . 5 летняя проходимость шунтов в сосудистой хирургии это как 5 летняя выживаемость в онкологии- хороший результат. На одной из конференций в Киеве я докладывал в начале 2000-х результаты этих операций и тогда предложил что спустя год , после такой операции целесообразно в функционирующий канал установить эндоваскулярно стент- графт ,что предотвращало бы аневризматическую трансформацию канала и тем самым продлевало бы сохранение магистрального кровотока, к сожалению эта идея пока не реализована . Очевидно это уже усовершенствование этой операции , но авторство и идея экстракции тромбированного протеза и использование перипротезного канала для магистрального кровотока принадлежит Матей В.М. Сосудитсый хирург флеболог днепр операции лечение консультации

На различного уровня конференциях, в то время , патриарх украинской хирургии Шалимов А.А. всегда очень тепло отзывался о Матее В.М. и ставил его в пример другим хирургам . У Матея В.М. получалось многое даже там , где расписались в безсилии столичные клиники бывшего СССР. Неоднократно Матей оперировал пациентов с заключениями головных институтов – «Реконструктивная операция на артериях не показана . Рекомендована ампутация в хирургии по месту жительства ». Одним из таких был молодой мужчина 38 лет , которому дали подобное заключение с рекомендацией ампутации двух нижних конечностей .Он болел облитерирующим эндартериитом и заключение было дано на основании данных артериографии , при котором не контрастировались артерии ниже коленного сустава.Зная несовершенство рентгенангиографии в те годы ,Василий Михалович всё-таки пошёл на ревизию этих артерий , выполнил дезобструкцию артерий обоих бедренно-подколенных сегментов и восстановил кровообращение. После таких операций в те годы , без всякого телевидения , интернета и других средств массовой информации – хирург моментально становился легендой при жизни . В 1989 году по сфабрикованному уголовному делу Василий Михайлович был лишён свободы на срок , заведование отделением хирургии сосудов перешло к одному из врачей -Сафронкову Николаю Алексеевичу . Василий Михайлович , после освобождения работал сосудистым хирургом в 4 городской больнице г.Днепр. Несмотря на то , что В.М.Матей уже не был заведующим он оперировал больше всех и самые сложные операции. К нему по «циганской почте» ежедневно приходили пациенты и просили , чтобы именно он их прооперировал . Василий Михайлович кроме того , что блестяще выполнял свои операции , часто приходил на помощь своим коллегам в сложных ситуациях , делился профессиональными секретами . Именно в этот период времени он предложил метод наложения закрытого анастомоза на кальцинированную брюшную аорту. В этот период времени ему было слегка за 50 – оптимальный возраст для хирурга .Богатый опыт , руки и мозг согласованно работают , есть ещё много не реализованных идей и проектов , которые можно реализовать самому или в учениках . Мне повезло больше других – я с ним находился в одной ординаторской на 2 человек 3 года , мы часто обсуждали мельчайшие детали операций , во время операций я мог задать ему любой вопрос , на который всегда получал аргументированный ответ . В 1993 году стало известно , что Макарова Римма Яковлевна оформляет документы для отъезда на постоянное место жительство в Германию . Естественно начал обсуждаться вопрос , кто будет заведовать 2 –м сосудистым отделением . Рассматривались 2 кандидатуры – опытный Матей В.М. и молодой , но уже хорошо себя зарекомендовавший и уверенно оперирующий ангиохирург Бежнар Н.А. Администрация 4 гор.больницы доверило руководство отделением Бежнару Н.А. Примерно через 3 месяца Василий Михайлович решил круто изменить свою профессиональную жизнь и в 54 года продолжить свой путь на поприще пластической хирургии . Это ещё один из штрихов характера этого сильного по жизни человека – умение держать любые удары судьбы . Он открыл частную клинику пластической хирургии . Начал с элементарных венэктомий и удаления доброкачественных опухолей , но за последующие 5 лет Василий Михайлович освоил практически весь арсенал эстетической хирургии :

все виды пластических операций после предварительного компьютерного моделирования;
подтяжка лица, щек, шеи, лба, рук, ног, ягодиц
устранение морщин верхних и нижних век
пластика губ, подбородка
пластика носа (открытая и закрытая)
отопластика (пластика ушных раковин)
изменение формы тела путем отсасывания и перемещения жира
маммопластика : подтяжка груди; протезирование молочных желез; пластика сосков.
абдоминопластика (пластика живота)
лечение варикозной болезни с максимальным лечением и косметическим эффектом
удаление доброкачественных опухолей тела, кожи
операции при грыжах
коррекция рубцов Сосудитсый хирург флеболог днепр операции лечение консультации

В 1989 году в Кривом Рогу открыли 2-ю городскую больницу , в 1991 в Днепропетровске 4-ю – обе по 1000 коек . Из 1 гор. больницы г.Днепропетровск перевели сосудистую хирургию и расширили её до 120 коек , где сделали 2 отделения . Заведующим 1-м отделением хирургии сосудов назначен Сафронков Н.А. , зав. 2 –м отд. хирургии сосудов – Макарова Р.Я. до 1994 года , с 1994 по 1996 г. г.- Бежнар Н.А. С 1996 года в связи с открытием сосудистой хирургии в областной больнице в 4 городской больнице сокращено 2-е отделение. С 2018 года в 4 гор. больнице г.Днепр осталось 30 коек и отделение возглавил к.м.н. Шкуропат В.Н.

Во 2-й больнице Кривого Рога в 1989 году выдели под сосудистую хирургию 60 коек, заведующим был назначен Крыжов Николай Владимирович, затем через 9 лет ,в 1998 году руководство отделением перешло к его ученику Давиденко Александру Викторовичу.

И если учесть, то что было ещё и отделение нейрососудистой хирургии на 30 коек в областной психиатрической больнице, которое занималось операциями на сонных артериях( зав. отд. Григорук С.П.) – на 1991 год в Днепропетровской области было 210 ангиохирургических коек .Такого количества сосудистых хирургических коек не было даже в Киеве. Для сравнения на 1991 год Киевская область – 180 коек , Львовская -90 , Одесская -60 , Харьковская -60 , Донецкая -40. Несмотря на то, что в 4 гор. больнице Днепропетровска было развёрнуто 120 сосудистых хирургических коек диагностического оборудования (ни ультразвуковых ангиосканеров , ни ангиографа) не было , весь старый инструментарий Казанского завода медоборудования был передан из 1 гор.больницы в 4-ю . В Кривом Рогу за счёт местного бюджета для отделения хирургии сосудов были приобретены два больших сосудистых набора инструментов производства Германии, смонтирован современный рентгенангиографический комплекс Филипс –Интегрис 2000 , где можно было выполнять как диагностику , так и эндоваскулярные операции, ультразвуковой ангиосканер фирмы Сименс , который установили прямо в отделении , в штат отделения кроме сосудистых хирургов входили врач кардиолог и сонолог . Для более быстрого освоения сосудистой хирургии в Кривом Рогу изыскали возможность направить заведующего отделением Крыжова Н.В. на стажировку по сосудистой хирургии в США в Рочестер в клинику Мейо . Во всех отделениях , кроме дневных ставок , были выделены вакансии для оказания ургентной круглосуточной специализированной медицинской помощи по сосудистой хирургии и для неотложной помощи в составе выездных бригад по линии санитарной авиации, что реально способствовало развитию сосудистой хирургии Днепропетровской области.

Продолжение следует…

Сосудитсый хирург флеболог днепр операции лечение консультации