23.02.18 в Киеве состоялся расширенный экспертный совет по тромбопрофилактике у онкобольных и пациентов с тромбофилиями.
В совете приняли участие ведущие онкологи, соудистые хирурги,кардиологи , кардиохирурги и гематологи. Модератором совета была вице-призедент ассоциации сосудистых хирургов профессор д.м.н. Чернуха Лариса Михайловна. В начале совещания Лариса Михайловна сообщила хорошую новость о том, что украинскую ассоциацию приняли во всемирную ассоциацию флебологов (она с 4 по 8.02.18 учавствовала во всемирном конгрессе флебологов в Мельбурне и возглавляла 4 секции). Далее были подняты актуальные вопросы по тромбопрофилактике и лечению у онкобольных и пациентов склонных к тромботическим осложнениям (тромбофилиии).
Первым обсуждался вопрос о тромбопрофилактике у онкобольных. По всем онкологическим протоколам больные раком ,идущие на операции и химиотерапию должны получать профилактические препараты, припятствующие образованию тромбов в виде уколов в течении минимум месяца.
Главный онколог Украины Ковалёв А.А. сообщил о том, что на сегодняшний день нет ни одного завершённого исследования, доказывающего эффективность таблетированных антикоагулянтов, а уколы в течении месяца многие делать отказываются. По этому в Великобритании в 2012 г. принят согласительный документ NICE -рекомендующий в случае отказа от инъекций назначение таблетированного ривороксабана в дозе 10 мг в сутки.https://compendium.com.ua/akt/82/119311/rivaroxabanum/
При рассмотрении целесообразности проведения тромболизиса или просто антикоагулянтной терапии возникла дискуссия-основным показанием к тромболизису является Т.Э.Л.А. с проявлениями гипотонии и снижение сатурации кислорода,но у молодых пациентов даже массивная эмболия легочной артерии может проявлятся минимальной симптоматикой и наоборот обструкция мелких ветвей у пожилых людей с тяжелой кардиальной патологией может проявлятся выраженной одышкой и гипотонией.
По мнению академика Никоненко А.С. наиболее объективным критерием является индекс Миллера https://www.smed.ru/guides/69403/doctor/,который рассчитывается по данным спиральной компьютерной томографии или ангиопульмонографии. Его величина складывается из бальной оценки различной локализации тромбоэмболов (поражение сегментарной ветви лёгочной артерии выражают 1 баллом, левой главной артерии — 7, правой — 9 баллами) и степени нарушения васкуляризации лёгких в каждой из трёх лёгочных зон: верхней, средней и нижней (полное отсутствие контрастированных сосудов в такой зоне оценивают 3 баллами). Общая сумма баллов может составлять от 0 (отсутствие поражения) до 34 (эмболы в обеих главных лёгочных артериях или лёгочном стволе, сосуды обоих лёгких не контрастируются). Количественная характеристика ангиопульмонограмм необходима для прогнозирования течения заболевания, разработки адекватной лечебной тактики и оценки результатов лечения. Если индекс Миллера ниже 12 тромболизис не целесообразен. Это положение поддержал проф.Пархоменко А.М.- и в качестве аргумента привёл научные исследования, которые доказывают, что в течении 3 недель только на антикоагулянтной терапии тромб, обтурирующий лёгочную артерию, уменьшается от 50 до 70%.
Интересную информацию предоставилала д.м.н.Васильева Л.И. об опыте Великобританских амбулаторных центров лечения тромбозов глубоких вен и даже ТЭЛА мелких ветвей, при этом по их протоколам насыщающая первоначальная дозировка варфарина начинается с 10 мг первые 2 дня и затем доза уменьшается или увеличивается по уровню МНО.К сожалению в Украине нет варфарина в дозе 1 мг -с помощью которого легче подбирать дозу.Подбором доз амбулаторно по приведенным схемам в Великобритании занимаются медсёстры.
В последнее время появляется много публикаций о том, что результаты амбулаторного лечения венозных тромбозов лучше, чем после стационарного лечения. Но в каких случаях пациента с тромбозом глубоких вен нужно обязательно госпитализировать, а в каких можно лечить амбулаторно -в украинских протоколах чётко не отражено. Д.м.н. Никоненко А.А. предложил за основу протокол Великобритании 2016 года -где для амбулаторного лечения могут быть отобраны пацинты с гемодинамически стабильными тромбами,без выраженного отёка и готовые регулярно принимать антикоагулянты.
Одним из “белых пятен” медицины являются тромбофилии .Профессор д.м.н.Орел Ю.Г. привёл классификацию сильных и слабых тромбофилий -44 видов.Профессор Гусева С.А. (институт гематологии) доложила, что по протоколам гематологов в первые 6 мес лечение для всех тромбофилий идентично -антикоагулятная терапия, далее есть нюансы в зависимости от нозологии.
Преимущества новых пероральных антикоагулянтов (ксарелто и т.п.), перед антогонистами витамина К (варфарин и т.п.) настолько очевидны, что даже кардиохирурги рассматривают возможность применения ривороксабана после протезирования синтетическими клапанами сердца. Академик Никоненко А.С. доложил об опыте наблюдения уже 3 таких пациентов. Но пока нормативная база в Украине по информации проф. Крикунова А.В. предусматривает пожизненное применение именно непрямых антикоагулянтов для синтетических клапанов с целью не только профилактики тромбозов,но и для уменьшения воспалительной и неоинтимальной реакций в месте контакта клапана с миокардом. Это основные дисскутабельные вопросы ,обсуждаемые на экспертном совете.Такие медсоветы ведущих специалистов должны стать регулярными. Готовится к публикации дополнения к национальным рекомендациям по тромбопрофилактике.