Ортоградное аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование часть 1
Сосудистый хирург флеболог Днепр Сергеев Олег лечение операции консультации
Наиболее часто ,по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей , выполняются реконструктивно-восстановительные операции на артериях бедренно-подколенного сегмента. Мне очень понравилась методика бедренно- подколенного аутовенозного шунтирования ,,in situ” ещё в 1993 году в НЦХ г.Москве. В следующий раз , уже 10 лет спустя, я увидел выполнение этой операции в Берлине.
Берлин 2003 г. в клинике профессора Zuheir Chaoui
На тот момент я уже её выполнял неоднократно , но каждый раз добавлялись нюансы как собственные , так и в исполнении других авторов . До стажировки в Германии , я всё-таки у половины пациентов реверсировал вену , у второй половины выполнял шунтирование ,,in situ” . Явно отрицательным моментом, тормозящим развитие этой методики в Украине , был тот факт , что вальвулотомы в Украине не производились, а импортные стоили от 200 до 400 $ и были рассчитаны на одноразовое использование.
Известные модели вальвулотомов зарубежного производства
Сосудистый хирург флеболог Днепр Сергеев Олег лечение операции консультации
Я предложил вариант собственной модели многоразового вальвулотома , который изготовили по моим чертежам из нержавеющей стали на производственном объединении «Южмаш» г.Днепропетровск. Особенностью рабочей части вальвулотома , предложенного мною , было то что она состояла из двух головок – режущей ( D 1 ) и защитной (D2 ) , которая на 1 мм в диаметре шире , чем срезазающей клапаны.
Многоразовая модель вальвулотома – Сергеев О.А.
После прохождения стажировки в клинике профессора Zuheir Chaoui (Берлин 2003 г.) – я практически полностью отказался от реверсионной методики при бедренно-подколенном шунтировании и чаще использовал аутовену по методике ,,in situ” .Прооперировав по данной методике примерно около 100 пациентов , я начал анализировать преимущества и недостатки этой операции. При методике ,,in situ” главное преимущество – это соответствие диаметров , анастомозируемых сосудов , но трудность методики заключалась в том , что чаще всего приходилось выполнять дополнительно ряд довольно сложных манипуляций для обеспечения качественного выполнения проксимального анастомоза большой подкожной вены и бедренной артерии. Для адекватного выполнения этого анастомоза в большинстве случаев необходимо выполнить эндартерэктомию из бедренных артерий , закрывать артериотомическое отверстие аутовенозной заплатой и только потом накладывать проксимальный анастомоз . Немецкие хирурги , в случае когда большая подкожная вена не «дотягивается» до общей бедренной артерии – предлагают при выделении БПВ делать забор трансплантата с участком передней поверхности бедренной вены , чтобы удлинить большую подкожную вену.
Последнее крайне нежелательно – забор участка общей бедренной вены в 2 случаях вызвал венозный тромбоз . Стенка общей бедренной вены крайне тонка ( по сравнению с большой подкожной ) и склонна к прорезываню швов . Кроме этого негативными нюансами методики ,,in situ” являются необходимость перевязки всех ветвей большой подкожной вены ( которые очень легко можно пропустить на первой операции , даже если предварительно выполнить ультразвуковую маркировку притоков , что в свою очередь также усложняет методику) . Если же очень тщательно скелетизировать большую бодкожную вену на большей части , тогда теряется смысл самой методики «in situ» , так как нарушается питание вены за счёт «vasa vasorum» , благодаря чему эндотелий продолжает выделять простациклины , припятствующие тромбообразованию.
Особенно опасно пропустить и не перевязать прямые перфорантные вены на бедре (Додда и Гюнтера ) , через которые артериальная кровь будеть сбрасываться в поверхностную бедренную вену. Эти вены обычно распологаются по задней поверхности большой подкожной вены и могут быть в диаметре не более 2 мм , но в отличие от коммуникантных вен и непрямых перфорантных вен – через них сбрасывается напрямую в бедренную вену огромное количество крови.
Сосудистый хирург флеболог Днепр Сергеев Олег лечение операции консультации