Сергеев Олег сосудистый хирург Днепр флеболог в Днепропетровской области лечение операции консультации
Анатомия вен ноги
Ангиограмма артерио-венозых фистул(показаны стрелками ) функционирующего шунта ,,in situ” , сбрасывающие артериальную кровь из шунта в бедренную вену.
Сергеев Олег сосудистый хирург Днепр флеболог в Днепропетровской области лечение операции консультации
При этом возникает ряд осложнений – выраженный отёк нижней конечности , усиление болевого синдрома , краевые некрозы в области максимальной венозной гипертензии , создающей ишемию кожи и подкожной клетчатки , в ряде случае появляется лимфоррея с последующим присоединением инфекции , перегрузка правых отделов сердца , приводящая к одышке , как следствие лёгочной гипертензии . Избыточный сброс крови из артериального в венозное русло может послужить причиной тромбоза шунта, расположенного ниже фистулы.
После любой реконструктивно-восстановительной операции по поводу критической ишемии в большинстве случаев возникает отёк нижней конечности .Здесь нужна дифференциальная диагностика и при выполненении бедренно-подколенного шунтирования «in situ » нужно исключить возникновение выраженного отёка по причине оставленных не перевязанных притоков большой подкожной вены. В таких ситуациях прежде всего нужно определить , где расположена эта фистула .Для начала достаточно приложить фонендоскоп рядом с подкожно расположенным шунтом и в месте наибольшего артерио-венозного сброса вы услышите характерный звук «кошачего мурлыкания » или систолического дрожания , в результате турбулентности потоков крови в этом месте.
После чего более точно это место можно локализовать на УЗАС или выполнив ангиографию. Чтобы избежать этого сложного пути коррекции нюансов методики «in situ » мы выполняли предварительную ультразвуковую маркировку притоков большой подкожной вены , при вальвулотомии отмечали место , где разрушался клапан и в этом месте тщательно выделяли вены , так как после клапана обычно распологается приток и операцию завершали выслушиванием стерильным фонендскопом на предмет определения «кошачего мурлыкания». При отсутствии систолического дрожания поиск артерио-венозных фистул прекращали. В большинстве случаев такие меры помогают избежать дополнительного оперативного вмешательства по перевязке притоков фукционирующего аутовенозного шунта в позиции «in situ » .Но примерно в 20-30 % случаев через 5-7 дней после выполнения бедренно-подколенного шунтирования «in situ » начинает увеличиваться отёк и с помощью фонендоскопа можно выслушать появление «кошачего мурлыкания » в области шунта . Как правило это систолическое дрожание проводится от места прохождения шунта на 4-5 см .
Этот процесс напоминает хронологию «разроботки » артерио-венозных фистул у больных с терминальной почечной недостаточностью . Только когда они начинают у диализных пациентов жужжать сосудистый хирург радуется , при шунтировании артерий бедренно-подколенного сегмента по методике «in situ » всё наоборот – это означает , что ты не перевязал на первой операции все притоки аутовены и пациенту предстоит ещё одно оперативное вмешательство.
Сергеев Олег сосудистый хирург Днепр флеболог в Днепропетровской области лечение операции консультации
Перевязка пропущенного притока большой подкожной вены на 7 день после бедренно-подколенного шунтирования ,,in situ
Состояние кожных покровов на следующий день , после перевяки артерио-венозной фистулы.
Следующим недостатком методики ,,in situ” является то , что дистальный анастомоз с третьей порцией подколенной артерии или берцовыми артериями накладывается почти под прямым углом из-за анатомических особенностей расположения этих сосудов.
Чтобы как-то нивелировать этот недостаток , когда угол между аутовеной и подколенной артерией превышал 30̊̊ , мы использовали следующий приём – выделяли большую подкожную вену от границы средней трети и верхней трети голени до нижней трети бедра в виде свободного трансплантата .Оставшуюся часть большой подкожной вены оставляли в собственном ложе , а выделенную часть проводили по естественному ходу артерий через Жоберову ямку к третьей порции подколенной артерии . Получалось всё более гемодинамически оправданно , но опять меня смущало то , что большая часть шунта была в виде свободного трансплантата и преимущества по питанию стенок вены лежащей в собственном ложе – были минимальными . Но эти шунты , несмотря на отсечение их от питающих сосудов работали не хуже , чем шунты ,,in situ” .
В большинстве случаев пациенты с облитерирующим атеросклерозм оперируются в стадии критической ишемии ,когда на стопе и голени уже имеются трофические нарушения в виде некрозов кожи и длительно незаживающих трофических ран.Несмотря на проведение санации этих очагов инфекции , в гипертрофированных воспалённых паховых лимфоузлах также содержится патогенная микрофлора .При методике ,,in situ” чтобы создать условия для адекватного наложения проксимального анастомоза нужно выполнять манипуляции именно в этой зоне и это часто приводит к травматизации лимфатических коллекторов , длительной и обильной лимфоррее с последующим присоединением внутригоспитальной инфекции . При высоком риске таких осложнений я обычно брал свободный трансплантат с контрлатеральной конечности , даже при нормальных размерах большой подкожной вены на стороне операции. При таком приёме не разрушались лимфатические коллекторы и выполнялось минимальное количество разрезов на поражённой нижней конечности , что способствовало уменьшению количества инфекционных осложнений. Здесь же хочу отметить очень важный нюанс . При одновременном выполнении восстановления кровообращения и экзартикуляции некротизированных пальцев на стопе никогда не зашивайте кожу , даже если некроз сухой .Эту ошибку делают многие сосудистые хирурги в надежде на полное удаление инфицированных тканей и современные антибактериальные препараты , забывая простые истины и стадии раневого прорцесса. Неоднократно наблюдал как у двух пациентов с идентичной патологией , но разной тактикой по закрытию ран на стопе , после некрэктомии. В одном случае на стопе после удаления пальцев оставались открытые раны , которые ежедневно перевязывали с гидрофильными антибактериальными мазями .Во втором случае раны , после тщательной некрэктомии в пределах здоровых тканей , зашивали в надежде на более быструю реабилитацию пациента.Наш опыт показывает , что значительно быстрее выздоравливают пациенты с незашитыми ранами , так как обеспечивается хороший отток раневого содержимого и наоборот во второй группе , через 5-7 дней воспаление местных тканей на стопе усиливается , что требует снятия швов и лечения ран открытым способом или с применением вакуум -терапии. Более того из-за отсутствия достаточного оттока раневого содержимого на стопе -инфекция может по лимфатическим сосудам распостранятся и на зону реконструкции , где ткани также могут заживать вторичным натяжением , что значительно увеличивает сроки лечения и даже повышает риск развития аррозивного кровотечения .
Сергеев Олег сосудистый хирург Днепр флеболог в Днепропетровской области лечение операции консультации