Лечение посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей Днепр
Сергеев О.А., Попова О.Н.
Отделение сосудистой хирургии, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, г. Днепр 2017 г.
Резюме
Посттромбофлебитический синдром является актуальной социально-экономической проблемой, заболеванием, которое значительно снижает качество жизни больных. Мнения разных авторов в отношении методов лечения ПТФС крайне противоречивы . В предложенном обзоре мы рассмотрели результаты последних, наиболее масштабных исследований на эту тему.
Ключевые слова: посттромбофлебитический синдром, лечение посттромбофлебитического синдрома, лечение венозных язв
Актуальность
ПТФС (посттромбофлебитический синдром) или синдром вторичного венозного застоя, является наиболее распространенным долгосрочным осложнением ТГВ (тромбоза глубоких вен). Не зря эта нозологическая единица носит название «синдрома», т. к. проявления заболевания разнообразны и широко варьируют у разных больных [1] от незначительного отека нижних конечностей до хронической изнуряющей боли и образования язв [2], что требует интенсивного ухода, значительно снижает качество жизни таких пациентов и увеличивает затраты на здравоохранение [3,4]. Мнения разных авторов , в отношении методов лечения ПТФС , крайне противоречивы.
Цель нашего аналитического обзора состоит в том, чтобы обобщить данные последних, наиболее масштабных исследований по этому вопросу и предоставить врачам, занимающимся лечением пациентов с этой проблемой, дополнительный ресурс наиболее актуальной, на данный момент, информации с точки зрения доказательной медицины .
Эпидемиология ПТФС
Частота и распространенность
Несмотря на успехи в первичной и вторичной профилактике, заболеваемость ТГВ составляет от 1 до 3 из 1000 населения в общей популяции ежегодно [5,6]. Хорошо спроектированные проспективные исследования с долгосрочным наблюдением (т.е. ≥12 месяцев) показывают, что 20 до 50% пациентов с ТГВ имеют осложнения в виде различных форм ПТФС. В большинстве случаев ПТФС развивается в течение нескольких месяцев до нескольких лет после симптоматического ТГВ [7-12]. Однако в некоторых исследованиях сообщалось, что кумулятивная частота ПТФС продолжает увеличиваться даже через 10-20 лет после постановки диагноза ТГВ [11,12]. А у 5-10% пациентов развиваются тяжелые формы ПТФС, которые могут включать венозные язвы. [7,8,11,13]. Schulman et al [11] показали, что вероятность развития венозной язвы в течение 10 лет после ТГВ составляет почти 5%. Предполагается, что число взрослых в мировой популяции с венозной тромбоэмболией (из которых преобладает ТГВ) удвоится с 0,95 миллиона в 2006 году до 1,82 миллиона в 2050 [14] году;
Высокая стоимость лечения венозных язв обусловлена в основном операцией, потерянными рабочими днями и потерей работы. По оценкам, ежегодно мире теряется 2 млн. рабочих дней из-за язв нижних конечностей, обусловленных ПТФС [17].
Характерные симптомы и признаки ПТФС
ПТФС, форма вторичной венозной недостаточности, характеризующаяся рядом клинических проявлений и симптомов. Наиболее типичные симптомы ПТФС нижних конечностей включают боль, отек, тяжесть, утомляемость, зуд и судороги (часто ночью) в пораженной конечности. Симптомы варьируют от пациента к пациенту, могут быть приступообразными или постоянными, обычно усугубляются к концу дня или при длительном стоянии или ходьбе, и элиминируются после отдыха. Венозные симптомы, связанные с ТГВ, могут сохраняться в течение нескольких месяцев и перетечь в ПТФС без какой-либо промежуточной стадии [8]. ПТФС может также манифестировать в виде венозной хромоты, вероятно вызванной стойкой венозной непроходимостью большого венозного конфлюэнса (илеофеморального или сафенопоплитеального). Такие пациенты сообщают о боли в ногах при нагрузке, которая может напоминать перемежающуюся хромоту, более характерную для артериальной патологии [22].
Типичные признаки ПТФС схожи с симптомами других хронических венозных заболеваний. Они варьируются от минимальной телеангиэктазии, отечности, бурой гиперпигментации кожи, венозной экземы и вторичных варикозных вен до признаков более тяжелых форм ХВН, таких как белая атрофия, липодерматосклероз и изъязвление голени (рис. 1).
Рисунок 1.
Клинические проявления ПТФС A и B. отек и гиперпигментация. C. ПТФС через 3 месяца после начала глубокого илеофеморального венозного тромбоза (ТГВ, лечился только антикоагулянтами). Пациент страдает венозной хромотой, отеком, изменением окраски левой нижней конечности. CEAP C4a. Шкала Villalta – 16. D. Нижняя конечность пациента с ПТФС через 6 лет после острого тромбоза, проявляющийся отеком, гиперпигментацией и липодерматосклерозом. CEAP – C4b, шкала Villalta – 15 E. Отек, покраснение, гиперпигментация и липодерматосклероз. F. Гиперпигментация и зарубцевавшаяся венозная язва.
Лечение ПТФС
Лечение посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей Днепр
Компрессионная терапия
Ряд компрессионных методов лечения традиционно используются у пациентов с ПТФС для облегчения симптомов (в частности, отека) и улучшения повседневного качества жизни, однако было проведено несколько контролируемых исследований их эффективности. Отдельные исследования описывают улучшение с использованием компрессии, но опубликованные данные имеют методологические ограничения и статистическую неточность, которые делают невозможными уверенные выводы об их эффективности у пациентов с ПТФС. Соответственно, нижеследующие рекомендации основаны главным образом на низком риске вреда и возможности получения преимуществ по крайней мере у некоторых пациентов с ПТФС.
Градуированная эластическая компрессия
В двух небольших рандомизированных исследованиях, включавших в общей сложности 115 пациентов, оценивалась способность 30-40-мм градуированной эластической компрессии уменьшать выраженность симптомов у пациентов с ПТФС[9, 38]. В 1 исследовании пациенты с ПТФС были рандомизированы и одна группа получила «активные» чулки, вторая – чулки-«плацебо», клинические изменения контролировали каждые три месяца [9]. Процент пациентов, отказавшихся от терапии, был одинаковым в обеих группах (61,1% «активных» чулок против 58,8% плацебо, P = NS). Во втором исследовании одна группа пациентов с ПТФС пользовалась компрессионным трикотажем с давлением 30- 40 мм Hg на уровне коленного сустава, вторая – нет [38]. При использовании эластической компрессии никакой пользы не наблюдалось. Ни в одном из исследований не рассматривалась сравнительная эффективность компрессионных гольфов и чулок для лечения ПТФС.
Ограничения по применению эластической компрессии могут включать в себя низкую приверженность лечению в результате трудностей с надеванием одежды, дискомфортом, аллергическими реакциями на коже и стоимостью. Однако, поскольку риск значительного вреда при эластической компрессии является низким, а некоторые пациенты сообщают о клиническом улучшении при использовании компрессионного трикотажа, его применение может быть оправдано у пациентов с ПТФС без противопоказаний.
Устройства прерывистой компрессии
Два небольших РКИ оценили использование устройств прерывистой компрессии для лечения ПТФС. В одном исследовании у 15 пациентов с тяжелым ПТФС было обнаружено, что 4-недельный период ежедневного использования прерывистого пневматического компрессионного устройства при 50 мм рт.ст. уменьшает отечность у 80% пациентов[42]. Недостатком прерывистой пневмокомпрессионной терапии является ее стоимость и низкий комплаенс, в частности, необходимость “качать” больную конечность в течение нескольких часов каждый день. Во втором исследовании было оценено легкое портативное устройство напоминающее манжету для измерения давления (устройство VenoWave) [39]. Это было двухцентрове плацебо-контролируемое двойное слепое перекрестное РКИ, состоящее из 32 пациентов с тяжелой формой ПТФС без язвы. У 31% пациентов, которые использовали устройство ежедневно в течение 8 недель, удалось получить клиническое улучшение по сравнению с 13% в группе плацебо (P = 0,11).
Несмотря на статистическую неточность этих оценок эффективности, обусловленных небольшим числом изученных пациентов, потенциальная польза, вероятно, превышает вред. Следовательно, использование прерывистой пневмокомпрессии можно считать целесообразным для лиц с умеренными и тяжелыми формами ПТФС и отеком.
Рекомендации по компрессионной терапии при ПТФС, можно свести к следующим тезисам:
- Применение компрессионной терапии может быть рассмотрено у пациентов с ПТФС, у которых нет противопоказаний (например, артериальная недостаточность) (Класс рекомендаций IIb, Уровень доказательности C).
- Для пациентов с умеренным или тяжелым ПТФС и значительным отеком, использование прерывистой пневмокомпрессии, при наличии таковой возможности, является оправданным (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C).
Фармакотерапия в лечении ПТФС
Наиболее исследованным по эффективности и безопасности, из венотонических препаратов , является препарат Детралекс фирмы Сервье , являющийся микронизированной очищенной фракцией флавоноидов- уровень рекомендаций А [80-85].
Всего было проведено только 4 рандомизированных исследования для оценки эффективности фармакологической терапии для ПТФС: 3 параллельных исследования [38,43,44] и 1 перекрестное [45]. Оценивали препараты, содержащие рутозиды, дефибротид и гидросмин .114
De Jongste и соавт. сообщили о статистически значимом клиническом улучшении у пациентов, получавших рутозиды, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Monreal и соавт. показали, что как гидросмин, так и рутозиды уменьшают симптомы, но эффект у гидросмина был более выражен. Статистически значимое улучшение наблюдалось и у Coccheri [12] с дефибротидом по сравнению с плацебо, однако влияния на хромоту, пигментацию кожи и липодерматосклероз не было выявлено. [38] Примечательно, что в единственном исследовании, в котором наблюдение за пациентами продолжалось еще 6 месяцев после окончания лечения, эффект препарата практически исчез [45] В трех из 4 исследований сообщалось о побочных эффектах, которые были в основном слабо выраженными и сбалансированными между группами [49,43,44]. В исследовании de Jongste [11] у 7 из 41 пациента (17%) в группе рутозидов, и у 4 из 42 (12%) в группе плацебо сообщили о головной боли, выпадении волос, отеках пальцев, ригидности мышц, сыпи или головокружении. В исследовании Coccheri [44] 3% в обеих группах сообщали о тошноте, рвоте или обмороке, а в группе дефибротида наблюдался случай отека гортани. О боли в желудке сообщили 6 из 80 пациентов (8%), принимавших рутозиды в исследовании Frulla [38]. Поскольку лекарственное лечение обычно было кратковременным, потенциальные долгосрочные побочные эффекты неизвестны.
В целом, имеются низкокачественные данные, подтверждающие эффективность использования венозных препаратов (рутозиды, гидросмин и дефибротид) для лечения ПТФС, но во всех исследованиях имеется высокая степень несоответствия и неточности [114]. Более тщательные исследования с использованием надлежащего подтверждения полученных результатов, включая КЖ, являются на данный момент необходимыми для оценки безопасности, эффективности и устойчивости эффекта от медикаментозного лечения для ПТФС.
Резюмируя сказанное, можно считать что эффективность и безопасность рутозидов, гидросмина и дефибротида для лечения ПТФС сомнительны (Класс рекомендаций IIb, Уровень доказательности B).
Был проведен ряд исследований касательно использования пентоксифиллина, гемореологического агента, который увеличивает микроциркуляторный кровоток и оксигенацию ишемической ткани для лечения венозных язв [49]. Метаанализ 11 исследований показал, что пентоксифиллин 400 мг 3 раза в сутки был более эффективным, чем плацебо для полного заживления или значительное улучшение характера язвы (ОР 1,70, 95% ДИ, 1,30-2,24) и пентоксифиллин плюс компрессия были более эффективными, чем плацебо плюс компрессия (ОР 1,56, 95% ДИ, 1,14-2,13) Сообщалось и о неблагоприятных последствиях, главным образом желудочно-кишечных (например, тошнота, диспепсия, диарея) у тех, кто получал пентоксифиллин (ОР 1,56; 95% ДИ, 1,10-2,22).
Роль ЛФК в лечении ПТФС
Занятия ЛФК, по-видимому, не ухудшают местные симптомы после ТГВ и не увеличивают риск ПТФС [41,46]. Многие пациенты с ПТФС сообщают об улучшении клинической картины при физических нагрузках, что может быть связано с улучшением функции мышц голени и выбросом венозной крови из вен нижних конечностей. В двух небольших исследованиях были оценены потенциальные преимущества занятий ЛФК у пациентов с ПТФС. В исследовании 30 пациентов с хронической венозной недостаточностью (половина из которых ранее имела эпизод ТГВ) прошли 6-месячную программу укрепления мышц ног, что привело к улучшению функции мышечной помпы икроножных мышц [47]. В двухцентровом канадском пилотном исследовании, 42 пациента с ПТФС были рандомизированы на 6 месяцев на группы, одна из которых занималась ЛФК (включая компоненты для увеличения силы и гибкости ног и общей сердечно-сосудистой системы) или группу контроля. Занятия ЛФК привели к уменьшению тяжести симптомов ПТФС, улучшению качества жизни, силы ног и гибкости ног, побочные явления не были зарегестрированны [37].
Из этого можно заключить, что у пациентов с ПТФС контролируемая программа занятий ЛФК, состоящая из тренировки силы ног и аэробной активности в течение по крайней мере 6 месяцев, является разумной в случае, если пациент толерантен к данному виду физической активности (Класс рекомендаций IIa; Уровень доказательности B).
Лечение венозных язв
Лечение посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей Днепр
До 10% пациентов с ТГВ страдают тяжелыми формами ПТФС, которые могут включать язвы нижних конечностей (рисунок 2). Вероятность развития язвы увеличивается с увеличением длительности ПТФС, суммарно – на 5% каждые 10 лет [11]. Лечение венозных язв дорогостоящее, не всегда эффективное, при наличии этого осложнения значительно страдает качество жизни [16].
Рисунок 2.
Различные степени посттромботических венозных язв. A. Рубцующаяся язва на медиальной лодыжке левой ноги. B. Зарубцевавшаяся венозная язва (у этого пациента также есть псориаз, что объясняет аномально красноватую кожу на боковой части передней части голени). C. 30-летняя женщина с тяжелым посттромботическим синдромом правой нижней конечности, маленькая круглая открытая язву наряду с выраженным подкожным фиброзом. D. Круглая, открытая, активная язва ≈1 см в диаметре. E. Большая излеченная язва с выраженным подкожным фиброзом с выраженной деформацией подкожной клетчатки. F. Пациент с выраженной посттромботической болезнью, страдающий от окклюзии илеофеморального сегмента. Процесс рубцевания большой венозной язвы правой нижней конечности.
Основой лечения венозных язв является компрессионная терапия. Систематический обзор 7 РКИ показал, что хронические венозные язвы заживали быстрее с компрессией по сравнению с первичными повязками и обычной медицинской помощью без компрессии [48] В этом обзоре также было высказано предположение, что однокомпонентная компрессия может быть менее эффективной, чем многокомпонентная, и что многокомпонентные компрессионные системы, содержащие эластичный бинт, более эффективны, чем системы, состоящие в основном из неупругих составляющих.
Так же важными мерами для лечения венозных язв являются поддержание влажной среды, обеспечение защитного покрытия, контроль дерматита и активное предотвращение и лечение инфекции [50, 51].
Наконец, роль хирургических и эндоваскулярных процедур для удаления или абляции несостоятельных поверхностных вен при лечении венозных язв остается спорной [52-56]. Реконструктивные же операции можно рассматривать как оптимальные метод лечения рефрактерных венозных язв. В исследовании Lugli [57] сообщалось о 40 венозных реконструкциях у 36 пациентов с резистентными венозными изъязвлениями, вызванными недостаточностью венозных клапанов; из них 32 пациента имели ПТФС и у 4 были первичные агенезии клапанов. Во время наблюдения в течение 28 месяцев заживление язвы произошло в 36 из 40 конечностей (90%), а повторное образование язв произошло в 3 из 40 конечностей (8%).
Эндоваскулярное и открытое хирургическое лечение ПТФС.
Восстановительные операции при ПТФС направлены на устранение окклюзии или ликвидацию патологического ретроградного кровотока по реканализированным глубоким магистральным венам. Абсолютным показанием для их выполнения являются декомпенсированные формы ПТФС , в случае отсутствия эффекта от комплексного консервативного лечения , проявляющегося в развитии трофической язвы. Относительным показанием является стойкий отёк или начинающая формироваться трофическая язва.
Инфрангинальная венозная непроходимость
Сафенопоплитеальное и сафенотибиальное шунтирование
Использование фрагмента подкожной вены для обхода закрытого бедренного или подколенного венозного сегмента первоначально было предложено Уорреном и Тайером [58], а затем Хьюсни [59] и другими [60]. Общее число пациентов, о которых сообщалось, составляло всего 125, с последующим наблюдением от 6 до 125 месяцев. Проходимость шунта колеблется от 50% до 97%, а клиническая польза – от 31% до 75%. Самая современная серия исследований Coleman и соавт. заявляет уровень первичной проходимости шунта около 69%; у 82% больных прекратилась венозная хромота; у 59% – зажили венозные язвы.
Обструкция илеофеморального сегмента
Бедренно-бедренное шунтирование
Пальма и Эсперон [66] первыми сообщили об аутовенозном бедренном-бедренном шунтировании с использованием контралатеральной подкожной вены у пациентов с односторонней обструкцией подвздошной вены; так же есть сообщения и других исследователей [60-65,67-70]. После наблюдения в диапазоне от 6 до 144 месяцев проходимость шунта колебалась от 37% до 100%, а от 25% до 100% ощутили значительное клиническое улучшение. У пациентов без адекватной подкожной вены в качестве шунта использовались аллопротезы [63,67,71-76]. После наблюдения в диапазоне от 1 до 123 месяцев проходимость и клиническая эффективность составляли от 25% до 100%. Следует отметить, что результаты с наилучшей проходимостью и клиническим успехом были получены в исследованиях с наименьшым числом пациентов и кратчайшим контролем.
Гарг и соавт. сообщали о 26 пациентах, перенесших подвздошно-бедренное / подвздошнокавальное шунтирование и о 9 пациентов с феморокавальным шунтированием. При среднем наблюдении в течение 41 месяца у 53% пациентов исчезли такие симптомы как боль и отек. Язвы заживали у 83% пациентов (10 из 12 пациентов) через 12 месяцев, но половина рецидивировала в среднем через 48 месяцев. Тип операции достоверно коррелировал с персистенцией ПТФС: улучшение состояния происходило у 5 при феморокавальном шунтировании, 0 при коротких шунтах, 6 при подвздошно-кавальных шунтах, 3 при сложных шунтах и 7 при гибридных реконструкциях.
Эндоваскулярные процедуры при илеокавальных обструкциях
Центральная закупорка венозного оттока илеофеморального венозного сегмента приводит к значительному повышению венозного давления и самым тяжелым формам ПТФС. В ряде докладов описывается техническая успешность и кратковременный результат после чрескожного устранения обструкции подвздошной вены. Самая крупная, наиболее тщательно изученная когорта была у Neglen [77], который обобщил результаты венопластики и стентирования у 464 пациентов с ПТФС, которые наблюдались в течение по меньшей мере 5 лет. Заживление язв произошло в 55% случаев. Показатели КЖ так же значительно улучшились после венопластики и стентирования. Тромбоз, связанный с процедурой, произошел в 2,6% случаев.
Комплексные реконструкции
Гибридная хирургическая и эндоваскулярная илеофеморальная / кавальная реконструкция
Пациенты с окклюзией общей бедренной вены и подвздошной вены с или без обструкции других сосудов были оперированы путем хирургической эндофлебэктомии общей бедренной вены с помощью пластической ангиопластики и эндолюминальной баллонной венопластики и стентирования подвздошных вен и полой вены. Для поддержания проходимости использовался дополнительная АВ-фистула. Оперативная дезоблитерация общей бедренной вены выполнялась для более эффективной разгрузки инфаргинальной венозной системы и обеспечения притока в реканализированные подвздошные вены. Comerota [78] недавно сообщил результаты операций на16 конечностях (14 пациентов) с тяжелым ПТФС с вовлечением общих бедренной и подвздошной вены (12 пациентов) и общей бедренной вены с двух сторон и илеокавальных сегментов (2 пациента). Произошло семь осложнений, связанных с процедурой: кровотечение (3), тромбоз (3) и острая лимфедема (1). Все пациенты наблюдалось по крайней мере 6 месяцев после операции (в среднем, 26 месяцев). У всех 3 пациентов с язвами венозных язв не было рецидива. Показатели КЖ и шкалы Villalta значительно улучшились после операции.
Хирургические процедуры для коррекции рефлюкса
Сегментарный перенос венозного клапана: подмышечно-бедренная / подколенная трансплантация или венозная транспозиция.
Было показано, что пересадка сегмента подмышечной вены с состоятельным клапаном или клапанами на несостоятельную посттромбофлебитическую инфаргинальную вену или пересадка несостоятельной бедренной вены ниже состоятельного клапана расположенной рядом вены снижает клиническую тяжесть хронической венозной болезни. В докладе Масуды и Кистнера [79] были обобщены долгосрочные результаты (наблюдения в течении 4-21 лет, средняя продолжительность наблюдения – 11 лет). Тридцать семь процентов пациентов (6 из 16 пациентов) с ПТФС и 73% пациентов (16 из 22 пациентов) с первичной венозной недостаточностью имели хорошие или отличные результаты, определяемые способностью возобновить полноценную деятельность.
Открытые хирургические и эндоваскулярные вмешательство, которые корректируют центральную посттромботическую венозную окклюзию или недостаточность инфаргинальных венозных клапанов, могут быть предложены пациентам с тяжелой формой ПТФС для снижения выраженности симптомов и улучшения качества жизни. Однако уровень достоверности данных низкий. (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C).
Мы подчеркиваем, что результаты этих процедур в значительной степени зависят от оперативного (хирургического) опыта и что, если они недоступны на местном уровне, рекомендуется направление в центр с опытом выполнения таких операций. Выбор пациентов для этих процедур должен проводится с учетом хирургического риска, клинической тяжести ПТФС.
Заключение
ПТФС является частым, хроническим, обременительным и дорогостоящим осложнением ТГВ. В этом обзоре была проведена оценка совокупности литературы по эпидемиологии и лечению ПТФС, для того, что бы улучшить и облегчить ежедневную работу клиницистов, связанных этой патологией. На данный момент, доказательная база по ПТФС является неполной и поэтому многие рекомендации основаны на исследованиях с невысоким уровнем доказательности